最近，國家人力資源和社會保障部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，希望推動醫(yī)保付費機制的改革，有效控制醫(yī)療費用的過度增長。
　　醫(yī)�？傤~預(yù)付制包括幾個關(guān)鍵限定因素：總額只限于基本醫(yī)療保險部分，而不是整個醫(yī)療費用；與目前地區(qū)(市、縣)統(tǒng)籌的社會醫(yī)保相一致，總額預(yù)付只限于地區(qū)范圍，而非全國范圍內(nèi)的總額預(yù)付；按照醫(yī)療服務(wù)兩個大類(門診和住院門診大病)來劃分總額預(yù)付；總額預(yù)付具體到每一個醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；落實到每一個結(jié)算周期(年)。
　　將總額預(yù)付落實到醫(yī)療機構(gòu)的層次，這是一種要求非常高、非常強、非常嚴(yán)的預(yù)付制度，需要具備的條件非常多，實行的難度也非常大。據(jù)我所知，世界上確實有一些國家和地區(qū)實行醫(yī)療服務(wù)的總額預(yù)付制(Global　Budget)，但是還沒有看到將總額預(yù)付落實到每一個具體醫(yī)療機構(gòu)的例子。
　　實際上，只有在一個大型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，當(dāng)病人與這個醫(yī)聯(lián)體保持一種穩(wěn)定的聯(lián)系時，這個醫(yī)聯(lián)體才有可能對固定的病人進(jìn)行管理，才有可能承擔(dān)這部分人的醫(yī)療風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險。只有在病人人頭固定和具有足夠大的人群的基礎(chǔ)上，一個醫(yī)聯(lián)體才具備承擔(dān)醫(yī)�？傤~預(yù)付帶來的風(fēng)險。因此，對具體醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付需要具備很強的先決條件，不然，我們無法計算這個醫(yī)療機構(gòu)可能具有的醫(yī)療風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，從而計算預(yù)付總額便不具備合理的基礎(chǔ)。如果采取簡單的辦法，即根據(jù)歷史情況來計算總額，往往會出現(xiàn)很大誤差，使得預(yù)付的總額與實際需要之間發(fā)生很大背離。
　　我國的一些地方已實行以醫(yī)院為單位的總額預(yù)付。從實行情況來看，接近年底時，當(dāng)預(yù)付總額使用完后，醫(yī)院便不愿意接受醫(yī)保病人，或者采取各種辦法來拖延治療，避免超出總額限制。這給病人帶來了極大不便。對于一些大型三甲醫(yī)院來說，由于接受許多外地的自費病人，所以總額預(yù)付制給他們帶來的影響相對有限。而對于那些以醫(yī)保病人為主的中小型醫(yī)院來說，總額預(yù)付制的影響非常大。隨著將來醫(yī)保覆蓋程度的提高，更多的醫(yī)療服務(wù)項目被醫(yī)保覆蓋的話，醫(yī)保在醫(yī)療費用中的比重將更加重要，從而醫(yī)�？傤~預(yù)付制的影響將進(jìn)一步增強，對病人和醫(yī)療機構(gòu)的影響將更大。
　　在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀下，比較可行的辦法是，采取多條路線來推進(jìn)醫(yī)療費用支付方式的改革，例如，建立基本醫(yī)療服務(wù)的看門人制度，規(guī)范病人的就醫(yī)方式；建立醫(yī)聯(lián)體，鼓勵病人與醫(yī)聯(lián)體簽約；試行門診基本醫(yī)療服務(wù)的按人頭付費方式；試行住院治療的按病種付費方式；建立培養(yǎng)全科醫(yī)生的制度，使得高質(zhì)量的醫(yī)生充實基層醫(yī)療，吸引病人愿意首先使用基層醫(yī)療。今后只有當(dāng)條件具備的情況下，才能對某些醫(yī)聯(lián)體試行總額預(yù)付制。