“原來需要住院分娩至少需要一周時間，而現(xiàn)在走‘臨床路徑’管理，只要3天就能出院，給我們至少節(jié)約了2000元�！辟F州省遵義市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科病房里，喜得“千金”的遵義市匯川區(qū)居民楊宏，實(shí)實(shí)在在地感受到了醫(yī)改帶給他的“實(shí)惠”。
“臨床路徑改革”在遵義獲得稱贊
在中國革命的歷史轉(zhuǎn)折之地遵義，一場與數(shù)百萬人生命健康安全息息相關(guān)的醫(yī)療改革，也正在探索它艱難的轉(zhuǎn)折之路。作為全國首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，遵義正力求在中國醫(yī)改“最難啃的戰(zhàn)役”中謀求真正的突破。
“臨床路徑改革”，就在遵義一些醫(yī)院中獲得了醫(yī)院與患者的共同稱贊。遵義市一醫(yī)產(chǎn)科主任何麗芳說，全科只有50張床位，常年供不應(yīng)求，實(shí)施臨床路徑管理后，順產(chǎn)產(chǎn)婦24小時后即可出院，剖宮產(chǎn)3至5天可以出院，產(chǎn)婦住院時間和花費(fèi)均明顯下降，順產(chǎn)費(fèi)用平均從3000元下降到2000元，剖宮產(chǎn)費(fèi)用平均從6000元下降到3500元。
據(jù)了解，臨床路徑管理改革即仿照工業(yè)流水線設(shè)計，針對某個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，病人從入院到出院都依照這個模式接受檢查和治療，使病種有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，探索“同病同治”的有效途徑。
遵義第一人民醫(yī)院院長駱旭東說，作為單項(xiàng)改革試點(diǎn)醫(yī)院，通過在臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范、電子病歷、成本管理、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺等方面開展單項(xiàng)改革試點(diǎn)，近3年來，遵義醫(yī)院門急診人次、出院人次和手術(shù)人次均大幅增加，而出院者平均住院日從2008年的13.19天下將到2010年的11.96天。
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改“最難啃的骨頭”
2010年2月，中國政府發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，按照試點(diǎn)先行、逐步推廣的原則，在各省、市、區(qū)確定的試點(diǎn)城市中選擇遵義、上海、蕪湖等16個城市加強(qiáng)聯(lián)系指導(dǎo)，一年多來，試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院在臨床路徑管理、電子病歷、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、成本管理等方面進(jìn)行了諸多嘗試。
新中國成立后，中國政府建立了遍布城鄉(xiāng)的三級公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療基本保障和籌資制度，但是政府負(fù)擔(dān)過重，醫(yī)務(wù)人員的積極性不高，改革開放30年來，政府簡政放權(quán)、減少投入、引入競爭，公立醫(yī)院得到了快速發(fā)展。
據(jù)統(tǒng)計，截至2010年底，中國擁有各級各類醫(yī)院總數(shù)為20918家，其中公立醫(yī)院13850家，民營醫(yī)院7068家。但是，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市，由于政府投入少，醫(yī)院依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”，趨利性強(qiáng)，病人自付比例增高，醫(yī)患關(guān)系緊張。
“之所以出現(xiàn)‘看病難、看病貴、看不好病’的問題，原因在于政府拿不出多的錢，老百姓想少花錢，而醫(yī)院運(yùn)行要較多的錢�！弊窳x市第一人民醫(yī)院院長駱旭東說，“公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)是平衡政府、百姓和醫(yī)院這三者的利益博弈�！�
2011年國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中明確提出，公立醫(yī)院主要以“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”為核心開展重大體制機(jī)制改革綜合試點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。
公立醫(yī)院改革向來被認(rèn)為是醫(yī)改“最難啃的骨頭”，但中國一些基層公立醫(yī)院通過試點(diǎn)探索，已在管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、服務(wù)監(jiān)管和能力提升等多個單項(xiàng)改革上有所“破題”，初步顯現(xiàn)出醫(yī)患“雙贏”的格局。
目前，北京市、成都市、鞍山市等以組建行政事業(yè)單位醫(yī)管局的形式探索公立醫(yī)院“管辦分離”路徑，在破解公立醫(yī)院“管辦不分、政事不明、以藥養(yǎng)醫(yī)”等“頑癥”中邁出第一步。
政府應(yīng)改變投入不足現(xiàn)狀維護(hù)公立醫(yī)院公益性
盡管公立醫(yī)院改革正在“破冰”，但要扭轉(zhuǎn)“看病難、看病貴”的問題仍然困難重重，一些觀察人士認(rèn)為，如果各級政府不能改變投入不足的現(xiàn)狀，維護(hù)公立醫(yī)院公益性將難以取得預(yù)期的效果。
“我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療付費(fèi)制度是按照項(xiàng)目付費(fèi)，存在種種弊端。”駱旭東說，一方面價格形成機(jī)制不合理，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值沒有得到體現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)埋怨政府補(bǔ)償不足；另外一方面也存在嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)，公立醫(yī)院運(yùn)營管理粗放、政府對公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)怎么補(bǔ)貼、補(bǔ)多少，無據(jù)可依。
駱旭東說，要在中國探索按病種付費(fèi)和按人頭總額預(yù)付制，得首先搞清楚公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行成本，為建立合理的醫(yī)療價格形成和政府補(bǔ)償機(jī)制。2008年，遵義市一醫(yī)引入綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)，對提高醫(yī)院運(yùn)行效率非常有幫助，減輕了患者負(fù)擔(dān)，為政府制訂合理的基本醫(yī)療服務(wù)價格和補(bǔ)貼政策也提供了科學(xué)依據(jù)。
“現(xiàn)在慢性病多發(fā)，做手術(shù)和檢查均需要先進(jìn)設(shè)備，但基層醫(yī)院設(shè)備欠缺，新業(yè)務(wù)開展受到很大限制�！辟F州余慶縣人民醫(yī)院院長蔣大成說，“醫(yī)院想發(fā)展、擴(kuò)大規(guī)模，但苦于缺少資金，要深層發(fā)展還要靠自己貸款、集資�！�
“上世紀(jì)90年代醫(yī)改的大趨勢是市場化，大醫(yī)院發(fā)展得非常好，但老百姓看病越來越難�！贬t(yī)改專家、北京大學(xué)教授李玲說，“現(xiàn)在，政府已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)改和經(jīng)濟(jì)建設(shè)不是一個規(guī)律，但政府加大投入，讓醫(yī)院從掙錢的機(jī)制里回歸公益性，這是一個艱難又漫長的過程。”
醫(yī)改人才嚴(yán)重不足的問題同樣制約著公立醫(yī)院改革。余慶縣衛(wèi)生局局長李黔疆說，余慶是典型的山區(qū)農(nóng)業(yè)縣，醫(yī)務(wù)人員相對編制不足，現(xiàn)有編制人員又未滿，推動改革的矛盾突出。
“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、麻醉、影像、婦產(chǎn)科等專業(yè)人才缺乏，業(yè)務(wù)開展受限，加之地方財政能力不足，醫(yī)務(wù)人員待遇問題難以解決，人才流失嚴(yán)重�！崩钋f。
衛(wèi)生部部長陳竺說，下一步，中國的醫(yī)改將改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局，完善醫(yī)療服務(wù)體系，同時，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程。
