業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)，新業(yè)務(wù)在保費(fèi)收支上對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在挑戰(zhàn)
《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)8月30日公布，提出允許利用基本醫(yī)保結(jié)余基金，招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，建立政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。分析人士指出，盡管有很多不確定的因素，但是《意見(jiàn)》出臺(tái)對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期萎靡的商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一劑強(qiáng)心針。
《意見(jiàn)》明確，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
在保障水平上，大病保險(xiǎn)合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%。此外，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)教授庹國(guó)柱在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)指出，因?yàn)樵谖覈?guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)等制度不同、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合啟動(dòng)之初并未覆蓋大病風(fēng)險(xiǎn)，保障水平比較低，少則幾千塊錢(qián)多不過(guò)一兩萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)上限對(duì)遭遇大病的家庭來(lái)說(shuō)杯水車(chē)薪。
“人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。而基本醫(yī)�；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。因此，有必要設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。
截至2011年底，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2.2億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.32億，因此，新制度受惠人群超過(guò)10億。在保障形式上，經(jīng)過(guò)“湛江模式”、“太倉(cāng)經(jīng)驗(yàn)”等實(shí)踐，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最終確定了基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的模式，采取政府委托辦理、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方法，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金結(jié)余中劃出。
分析人士指出，這是醫(yī)保政策的一大突破。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出，《意見(jiàn)》提出的大病保險(xiǎn)是“社會(huì)保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)模式”，即將基本醫(yī)療保障體系中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的方式委托給商業(yè)人身險(xiǎn)公司管理。
在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，新政無(wú)疑是“雙贏”之舉。一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司的機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)將得到凸顯，可以降低醫(yī)保經(jīng)辦費(fèi)用。庹國(guó)柱表示，引進(jìn)市場(chǎng)化的醫(yī)保管理，是提高效率和管理水平，抑制醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療的有效途徑。中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良也認(rèn)為，這是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定。而作為社會(huì)醫(yī)保的重要補(bǔ)充，商業(yè)健康險(xiǎn)可以發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)管理的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。
另一方面，對(duì)人身險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，《意見(jiàn)》的出臺(tái)無(wú)疑開(kāi)辟了新的發(fā)展空間。“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)建立合作伙伴關(guān)系，從短期來(lái)看，可以有效促進(jìn)雙方的發(fā)展，這一點(diǎn)在政府財(cái)力不足的地方尤其顯著；從長(zhǎng)期來(lái)看，可以有效促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的形成與發(fā)展，尤其對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展具有舉足輕重的戰(zhàn)略意義�！彼f(shuō)。
事實(shí)上，商業(yè)健康險(xiǎn)多年來(lái)在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)步履維艱，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司甚至一直在虧損線上徘徊，記者初步統(tǒng)計(jì)，自2005年以來(lái)，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入平均約占人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的7%；而賠付支出占人身險(xiǎn)總賠付支出的比重平均約是16%。
對(duì)此，顧昕認(rèn)為，目前國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在健康險(xiǎn)方面的短板是缺少群眾健康情況的數(shù)據(jù)，因而沒(méi)有設(shè)計(jì)出豐富的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，因此市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)情況一直不盡人意。而《意見(jiàn)》促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)與社保機(jī)構(gòu)的合作，充分深入地獲取了一地區(qū)的群眾健康數(shù)據(jù)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是最大的利好。
但也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新業(yè)務(wù)對(duì)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。
顧昕指出，按照相關(guān)規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金只能專(zhuān)款專(zhuān)用于給付支付，不得挪用作其他用途。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司必須在保費(fèi)收支上保持“保本”的狀態(tài)，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的資金都用在參保者身上，亦即實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定要求的“專(zhuān)款專(zhuān)用”。因此，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，保險(xiǎn)公司在大病醫(yī)保上的支付(賠付)支出將不小于保費(fèi)收入。
人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā)，要在堅(jiān)持政府主導(dǎo)、保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)運(yùn)作、全流程陽(yáng)光運(yùn)行的前提下，通過(guò)制度性的設(shè)計(jì)，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得必要的、合理的利益，并承擔(dān)盈虧責(zé)任，以提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的積極性，最終保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。