9月19日，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會，保監(jiān)會主席項俊波表示，目前，保監(jiān)會正在制定規(guī)范大病保險業(yè)務的通知和大病保險示范產(chǎn)品，細化大病保險相關規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務標準，確保大病保險制度持續(xù)、穩(wěn)定運行。
在各方努力之下，大病醫(yī)保政策將在全國逐步推廣開來。作為大病醫(yī)保的“范本”，湛江、太倉等地的探索實踐展示了我國在體制機制層面的改革創(chuàng)新所蘊含的巨大‘紅利’。但是，“范本”并不能驗證所有探索中可能遇到的問題，保險業(yè)如何踐行“收支平衡、保本微利”的原則還有待實踐的檢驗。
先驅(qū)者“湛江模式”開辟醫(yī)療保障社會再保險模式
廣東省湛江市在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險中建立合作伙伴關系，在醫(yī)療保險界人稱“湛江模式”。“湛江模式”的特色，體現(xiàn)在引入商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保險的部分支付管理。
在湛江市，商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系的建設已有10年的歷史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險股份有限公司(下稱“人保健康”)。
人保健康的經(jīng)營業(yè)務有三：其一，湛江市市直公務員補充醫(yī)療保險；其二，湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險；其三，湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補助保險。
據(jù)悉，湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資結(jié)構(gòu)是：個人繳費+政府補貼。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元。政府補貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分。家庭賬戶與商業(yè)健康保險無關，關鍵在統(tǒng)籌賬戶。
同全國各地一樣，湛江市為這一保險統(tǒng)籌賬戶的支付設立了起付線和封頂線，并在兩線之間設定了醫(yī)�；鸬闹Ц侗壤�(俗稱“報銷比例”)。與眾不同的是，湛江市把這一保險基金統(tǒng)籌賬戶的一部分支付業(yè)務，委托給人保健康管理，這一外包的支付業(yè)務被命名為“大額醫(yī)療補助”或“大病補助”。
北京大學政府管理學院教授顧昕指出，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業(yè)務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約(相當于“再保險合同”)負責承擔契約規(guī)定的賠付義務。當然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹的商業(yè)性再保險合同，其中的支付范圍和責任均由社會醫(yī)療保險制度確立。由于社會醫(yī)療保險具有一些商業(yè)健康保險所不具有的特征，因此兩者之間的再保險可以稱為“社會再保險”。
顧昕說，“湛江模式”的真正創(chuàng)新點在于，在中國開辟了基本醫(yī)療保障的社會再保險模式，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險基金的部分或全部支付業(yè)務以再保險的方式委托給商業(yè)健康保險公司管理，并在相當長的一段時間內(nèi)后者的支付(賠付)支出不小于保費收入。在這里，社會再保險業(yè)務實際上是商業(yè)健康保險公司開拓公司社會責任戰(zhàn)略的一條具體實施路徑。
實現(xiàn)“特惠”的“太倉模式”最終成為大病醫(yī)保范本
2011年，江蘇太倉引入商業(yè)保險機制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。這一模式，也就是現(xiàn)行大病醫(yī)保政策的“范本”之一——“太倉模式”
62歲的退休職工郭明奎和老伴陸月娥兩人每月收入2900元。郭明奎因患肺癌要持續(xù)化療，2011年度住院16次，總共花費34.5萬元，通過職工醫(yī)保政策報銷后，個人仍需支付7.34萬元。再保險累計賠付4.1萬元后，實際個人支付3.24萬元�！翱偹隳艽跉饬�，加上兩個兒子的補貼，生活還算正常�！标懺露鹫f。
江蘇太倉在醫(yī)療保障“普惠”的基礎上，探索引入商業(yè)保險運作機制，開展覆蓋全民的大病再保險，對醫(yī)療費用高、可能因病致貧的參保對象實行“特惠”。
太倉市2008年即已形成職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并存的醫(yī)保體系，多年來戶籍人口參保率保持在99%以上。但47萬戶籍人口中，每年有200人到300人住院費用在15萬元以上，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際結(jié)報率只有50%多一點。在這種情況下，因病致貧現(xiàn)象時有發(fā)生。
江蘇太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊表示，要想提高大病保障水平，僅僅局限在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度框架內(nèi)是不夠的，必須引入新市場機制，探索與商業(yè)保險相結(jié)合的新路子。
2011年7月，經(jīng)投標，人保健康成為太倉市大病再保險的承辦機構(gòu)，作為基本醫(yī)保的補充，對大額自付醫(yī)療費用提供再次補償服務。制度規(guī)定，如果參保個人住院費單次或年度累計超過1萬元，保險公司將對1萬元以上的部分提供配套服務與管理，按照53%至82%的比例分段遞增補助，上不封頂。
據(jù)了解，2011年度，太倉再保險項目共為2604名參保群眾提供了再次補償，其中職工1296人、城鄉(xiāng)居民1308人。而住院醫(yī)療費用超過15萬元的有207人，其實際報銷比例普遍超過80%，大大緩解了他們因病致貧、因病返貧的問題。
陸俊認為，太倉的“大病再保險”有以下幾個特點：一是強調(diào)政府主導�！按蟛≡俦ｋU”是基本醫(yī)保的補充、延伸和放大，并不是商業(yè)保險公司推出的醫(yī)療保險新險種；二是關注實際水平。不糾纏政策范圍內(nèi)、目錄范圍內(nèi)報銷比例的概念，而是追求實際報銷比例，讓百姓算得清、聽得懂；三是不增加群眾負擔。群眾仍按正常繳費參加基本醫(yī)保，不用再掏錢，“大病再保險”的資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，不足時由財政安排；四是互助共濟。實行職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌，充分體現(xiàn)社會保障公平互助的基本特征；五是注重醫(yī)療管控。保險機構(gòu)通過建立一支專業(yè)化的駐院巡查代表隊伍，建立醫(yī)療專家評估機制，建立巡查信息及時反饋機制等，有效實施醫(yī)療管控。
“保本微利”概念待界定大病醫(yī)保商業(yè)保險公司沒吃虧
目前人保健康、國壽、太保、平安、陽光等保險公司都已嘗試參與社會醫(yī)療保險當中。但是，記者了解到，對于參與大病醫(yī)保，多數(shù)保險公司是矛盾的。
新政對于大病醫(yī)保商辦業(yè)務的定性是“收支平衡、保本微利”，這也意味著，政府主導下，參與招標的保險機構(gòu)基本沒有定價權(quán)。甚至有保險公司擔心，以往商業(yè)保險招標過程中常見的“價優(yōu)者得”的潛規(guī)則，將被復制于大病醫(yī)保商辦招標中，從而造成惡性價格競爭，最終造成保險公司“賠本賺吆喝”。
如何做到“保本微利”將成為社會關注的一大焦點。
“湛江模式”的探索者——中國人保健康總裁李玉泉表示，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā)，要明確維護商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦和管理各類政府委托業(yè)務方面必要的、合理的利益。應該在堅持政府主導、保險公司專業(yè)運作、全流程陽光運行的前提下，通過制度性的設計，確保經(jīng)辦機構(gòu)獲得必要的、合理的利益，并承擔盈虧責任，以提高商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的積極性，最終保護被保險人的利益。
在這一問題上，保監(jiān)會主席項俊波指出，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，盡可能提高保障水平，最大程度讓利于民。
為達到這一目標，項俊波表示，大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。保監(jiān)會將適當減免監(jiān)管費、保險保障基金，調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。保險公司開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續(xù)運行。
在首都經(jīng)貿(mào)大學保險教授庹國柱看來，當下對于政府部門來說，劃定保本微利細則顯得更為急迫。他認為“微利細則”在財務方面至少要核定商業(yè)保險機構(gòu)的利潤率，以此界定商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)保的盈利范圍。“據(jù)我了解，可能會把利潤和費用打包在一起稱為盈余率，比如說盈余率不超過30%，以使得企業(yè)努力控制成本投入，提升自己的管理水平，從而獲得更多的利潤�！扁諊嘎�。
不過，人力資源和社會保障部一官員告訴《經(jīng)濟參考報》記者，保險公司在大病醫(yī)保這個項目上是保本微利，但因為開展了這個項目的業(yè)務，健康險中的其他險種業(yè)務快速上升了。“這在湛江模式中，已得到了印證�！彼f，“一平一升能說保險公司賠本了嗎？”