“當(dāng)前，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，一方面鞏固已經(jīng)取得成果的任務(wù)十分艱巨，稍有松懈就可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)；一方面體制機(jī)制方面長(zhǎng)期積累的深層次矛盾集中暴露，改革的難度和復(fù)雜程度越來越大�！�3月14日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)副主任、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任孫志剛在十二屆全國(guó)人大一次會(huì)議記者會(huì)上表示。
當(dāng)日下午，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人在記者會(huì)上解答了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)財(cái)政投入、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)�；鸸芾淼确矫娴膯栴}。
醫(yī)療衛(wèi)生支出占比高于瑞士
“四年以來，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入22427億元，占財(cái)政支出的比例從4.4%提高到了5.7%。中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入6555億元，占財(cái)政支出的比例從2.28%提高到了3.19%。”財(cái)政部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任王保安通報(bào)了醫(yī)改四年來，國(guó)家財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的總投入。
一是國(guó)家財(cái)政支持全民醫(yī)療保障制度共投入超過6800億元，其中中央財(cái)政支付3000億，支持新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從開始試點(diǎn)的20元提高到280元。支持解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的參保問題，支持?jǐn)U大醫(yī)療救助范圍，提高救助水平。
二是支持建立了基本藥物制度�！案母锴叭旯�(jiān)期間，中央財(cái)政拿120億進(jìn)行補(bǔ)助。從去年開始建立了穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制，每年拿91億，其中21億是用于支持村醫(yī)的基本藥物制度的實(shí)施。”王保安說。
三是一些重大疾病、流行病的防治，這些基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策的落實(shí)共投入超過1300億元。
四是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，投入超過1300億元，主要用于硬件方面建設(shè)。
五是支持公立醫(yī)院改革發(fā)展，累計(jì)投入800億元，同時(shí)啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)，去年啟動(dòng)了311個(gè)縣，每個(gè)縣投入300萬，去年共投入超過9.3億元。
“如果是同口徑的對(duì)比，我們的醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例在12.5%左右，這個(gè)比例不僅高于希臘、瑞士等這些發(fā)達(dá)國(guó)家，也高于俄羅斯、巴西、南非這些金磚國(guó)家。”王保安指出。
去除過度醫(yī)療制度誘因
衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任馬曉偉指出，公立醫(yī)院改革現(xiàn)在進(jìn)入到深水區(qū)，說到底是個(gè)補(bǔ)償機(jī)制建立的問題。
“下一步醫(yī)改工作是兩個(gè)機(jī)制的建立，對(duì)于公立醫(yī)院回歸公益性是十分重要的，這也是我們這次改革的核心內(nèi)容�！彼赋觯謩e是補(bǔ)償機(jī)制的建立和監(jiān)督機(jī)制的建立。
補(bǔ)償機(jī)制的建立主要取決于三方面的工作：一是加大政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，包括基本建設(shè)的投入，大型儀器設(shè)備的投入，離退休人員資金的投入，以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損的補(bǔ)貼。確保落實(shí)這四項(xiàng)投入，使公立醫(yī)院輕裝上陣。
二是改革支付方式。馬曉偉認(rèn)為，支付方式改革是核心內(nèi)容。我國(guó)多年推行的是項(xiàng)目收費(fèi)、項(xiàng)目加成，在現(xiàn)有購(gòu)買服務(wù)的格局下，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間處于信息不對(duì)稱狀態(tài)，這種購(gòu)買服務(wù)的格局必須由第三方去監(jiān)管，必須改變現(xiàn)在這種項(xiàng)目加成的辦法，去除過度醫(yī)療的制度性誘因。
如何解決這個(gè)問題？他認(rèn)為，必須采取以總額預(yù)付、病種管理、DRGS(疾病診斷相關(guān)分類)、按人頭付費(fèi)等多種形式的付費(fèi)方式，不同的付費(fèi)方式要根據(jù)醫(yī)院的水平、規(guī)模情況不同，采取不同方式。總之，要通過醫(yī)保加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì)的機(jī)制。
三是理順價(jià)格體系。“我國(guó)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格能夠得到承認(rèn)，藥品和儀器設(shè)備的價(jià)格能夠有所降低，醫(yī)務(wù)人員多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的這條政策能夠得到正向激勵(lì)。”他認(rèn)為，如果按此思路進(jìn)行價(jià)格體制改革，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展才能走向更加健康的軌道。
“目前，全國(guó)已有22個(gè)省、431個(gè)縣級(jí)地區(qū)已經(jīng)完成了取消公立醫(yī)院藥品加成，17個(gè)省對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了全面的調(diào)整�！瘪R曉偉指出，有27個(gè)省開始了支付方式的改革，應(yīng)該說在取消以藥補(bǔ)醫(yī)這個(gè)環(huán)節(jié)上，在增加財(cái)政投入、理順價(jià)格體系、改變支付方式方面邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐。
藥店是醫(yī)�；鸨O(jiān)管薄弱地帶
人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義指出，隨著我國(guó)全民醫(yī)保體系的建立，醫(yī)保覆蓋的人群越來越大，醫(yī)�；鸬囊�(guī)模也不斷增長(zhǎng)，去年三項(xiàng)醫(yī)�？偸杖爰s為9千億元左右，今年可能要超過1萬億元。
“基金規(guī)模擴(kuò)大了，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也在增多�！彼赋觯@些風(fēng)險(xiǎn)來自三方面：首先，是否存在監(jiān)守自盜的問題，管理這些基金的人是不是可靠，有沒有制度的監(jiān)管，有沒有挪用、貪污等。第二，來自醫(yī)�；鸬闹Ц秾�(duì)象，也就是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店，有沒有個(gè)別的人套取醫(yī)�；鸬膯栴}。第三，來自少數(shù)的參保人員和患者，借著醫(yī)保提高水平、擴(kuò)大范圍、增加保障來騙取醫(yī)�；�。
據(jù)他介紹，包括醫(yī)�；鹪趦�(nèi)，還有其他的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育基金由人力資源社會(huì)保障部門監(jiān)管。在2008年到2009年進(jìn)行過一次十個(gè)部委聯(lián)合的專項(xiàng)治理，查出違規(guī)資金占比是0.4%。2012年，國(guó)家審計(jì)署對(duì)全國(guó)的社會(huì)保障基金進(jìn)行了一次全面的審計(jì)，審計(jì)的結(jié)果是違規(guī)資金占資金總規(guī)模的0.16%。“下降的幅度還是比較大的，可以說內(nèi)部的監(jiān)管措施是在發(fā)揮作用的。當(dāng)然還不夠，我們還要加強(qiáng)監(jiān)管。最近我部專門出臺(tái)了20條禁令，就是社會(huì)保險(xiǎn)工作人員的20條紀(jì)律規(guī)定，劃出紅線不準(zhǔn)跨越�！焙鷷粤x說。
他告訴記者，人社部和衛(wèi)生部一起配合，把醫(yī)保的信息管理網(wǎng)絡(luò)一直連到各個(gè)地方的醫(yī)院，使每一次的診療、每一個(gè)處方都能夠在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上運(yùn)行，得到實(shí)時(shí)的監(jiān)控。這不僅有利于基金的安全，也有利于促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部的管理。
但是，監(jiān)管藥店還是一個(gè)薄弱的環(huán)節(jié)。他指出，因?yàn)樗幍炅闵ⅲ壳搬t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店有17萬多家，而且很多都是小藥店，要實(shí)現(xiàn)全面的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度比較大。