本世紀(jì)以來，伴隨海外留學(xué)熱興起，我國很多大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)活躍著越來越多的歸國留學(xué)人才。近期，記者在北京、湖南一些著名醫(yī)院采訪多位海歸名醫(yī)，他們在盛贊國家“新醫(yī)改”造福民生、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的同時，強(qiáng)烈建議我國借鑒海外經(jīng)驗開展規(guī)范化“住院醫(yī)生”培養(yǎng)，同時穩(wěn)步運用綜合手段推動分級醫(yī)療。
“新醫(yī)改”造福病人并推動中國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展
日前，記者采訪中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，恰逢醫(yī)院收治了來自湖南華容縣吳家橋鎮(zhèn)23歲孕婦劉惠。劉惠右頸部突現(xiàn)一手指大的隆起，三四天里已大如拳頭。在當(dāng)日專家會診中，從美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院留學(xué)歸國的血管外科主任、博導(dǎo)舒暢等人，判斷劉惠假性動脈瘤即將破裂，需立即手術(shù)。
當(dāng)晚11時許，剛被送上手術(shù)臺才幾分鐘的劉惠頸部就開始大出血。舒暢等與婦產(chǎn)科醫(yī)生按照預(yù)案協(xié)作，邊通過顯微設(shè)備做頸部手術(shù)，邊實施剖腹產(chǎn)。從深夜奮戰(zhàn)到次日凌晨，不僅從死神手中救回劉惠，還順利接生一名健康女嬰。
“劉惠就是醫(yī)改成果的鮮活例證�！笔鏁惩瓿墒中g(shù)后深有感觸地說，農(nóng)家女劉惠病發(fā)后歷經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、華容縣、岳陽市多級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個環(huán)節(jié)沒有耽誤治療。新農(nóng)合能為她分擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，劉家人來大醫(yī)院做大手術(shù)才有底氣。
舒暢認(rèn)為，“新醫(yī)改”不僅造福廣大病人，還推動了中國醫(yī)學(xué)事業(yè)。過去，國內(nèi)極少單設(shè)血管外科。醫(yī)改之后，有城鄉(xiāng)醫(yī)療保障做后盾，來大醫(yī)院求醫(yī)的病人增多，湘雅二醫(yī)院血管外科隨之建立。舒暢及其團(tuán)隊先后完成世界首創(chuàng)的“腸系膜上動脈置管溶栓+門靜脈取栓”等高難度手術(shù)，每年受邀在世界血管外科學(xué)術(shù)論壇上主講，還被請到歐洲、東南亞多國做手術(shù)。“我比當(dāng)年在斯坦福的多數(shù)同學(xué)業(yè)務(wù)進(jìn)步快，受益于近年得到的實踐機(jī)會比世界上任何一個同行多�！奔嫒我敶髮W(xué)醫(yī)學(xué)院等三個美國著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)客座教授的舒暢說。
邢念增本世紀(jì)初從美國梅奧醫(yī)學(xué)中心留學(xué)歸國后，逐步憑借精湛的腹腔鏡腎癌根治術(shù)等，成為了我國著名泌尿外科專家。如今擔(dān)任北京朝陽醫(yī)院院長助理的邢念增說，他當(dāng)年在美國的老師和同學(xué)普遍認(rèn)為，中國短時間內(nèi)基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保全覆蓋創(chuàng)造了人口大國令人欽佩的奇跡。大家都感嘆邢念增當(dāng)初放棄高薪舉家回國是明智之舉，因為中國有比美國更能成就醫(yī)生事業(yè)的大環(huán)境。
不“住院”培養(yǎng)不出高素質(zhì)臨床醫(yī)生
從美國邁阿密大學(xué)留學(xué)歸國的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任、博導(dǎo)胡成平說，她近年下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶，發(fā)現(xiàn)很多地方雖然更新了設(shè)備，新建了房屋，但會看病、善治病的臨床醫(yī)生匱乏。
同樣曾在美國邁阿密大學(xué)留學(xué)的中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院副院長孫維佳等人介紹，當(dāng)今我國高校醫(yī)學(xué)教育學(xué)制分3年至11年不等。畢業(yè)生除改行者外，一般“一本”院校博士和部分碩士進(jìn)“三甲”醫(yī)院，民營大型醫(yī)院或大中城市醫(yī)院吸納“一本”、“二本”本科生及部分碩士，“三本”院校本科生及大專生多去縣以下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)。
孫維佳、邢念增等人認(rèn)為，我國醫(yī)學(xué)高校在為衛(wèi)生事業(yè)輸送大量人力資源的同時，也存在“軟肋”：首先，我國醫(yī)學(xué)高等教育機(jī)構(gòu)像協(xié)和、湘雅等一樣形成“著名高校+龍頭醫(yī)院”聯(lián)合體的較少，醫(yī)學(xué)“科班生”們獨立執(zhí)業(yè)前實踐經(jīng)驗不足；其次，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在層級和診療水平較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)后直接上崗，“摸著石頭過河”的技巧、意識乃至習(xí)慣一旦“固化”，水平很難再有實質(zhì)性提高。
反觀西方國家醫(yī)生“出道”，往往要經(jīng)過嚴(yán)格的“住院醫(yī)生”培訓(xùn)。邢念增說，美國梅奧醫(yī)學(xué)中心在明尼蘇達(dá)州小城羅切斯特的基地?fù)碛?700張病床和2萬名員工。中心所轄“梅奧醫(yī)學(xué)院”每年從全美3000多名應(yīng)征大學(xué)畢業(yè)生中招收40名學(xué)生，這40人經(jīng)過4年學(xué)習(xí)從學(xué)院畢業(yè)后，要在臨床診療部門當(dāng)4至6年“住院醫(yī)生”后才能成為獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)生；從醫(yī)6至8年，可能熬成�？漆t(yī)生。正是靠這種水滴石穿的“慢工”，美國擁有一支強(qiáng)大的臨床醫(yī)生隊伍。
師從舒暢教授等人的中南大學(xué)醫(yī)學(xué)博士王谷宜，目前在湘雅二醫(yī)院ICU病房擔(dān)任“住院醫(yī)生”。她一個班從當(dāng)天8點干到次日8點，期間只有中午13時和晚上22時前后可稍事休息，做一班休一班。王谷宜說，當(dāng)住院醫(yī)生很累，但每天接觸大量病例，能觀摩專家會診、手術(shù)，熟悉并掌握診斷、治療方案制定與實施、各部門協(xié)作等技巧，對把學(xué)校書本知識轉(zhuǎn)化為臨床實戰(zhàn)能力意義重大。
但據(jù)記者了解，我國像王谷宜博士一樣當(dāng)“住院醫(yī)生”后再獨立診療的醫(yī)生并不多。醫(yī)學(xué)院校本科、大專、中專畢業(yè)生，只要分別具有1年、2年、5年醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用經(jīng)歷，參加專業(yè)知識與技能考試合格后就能當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)生。若只想取得助理醫(yī)師資格，門檻更低。
曾在美國留學(xué)的中華骨科學(xué)會專家、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院副院長雷光華等人認(rèn)為，中國醫(yī)生培養(yǎng)較為“速成”有自身國情，不必照搬西方模式。但隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，未來迫切需要培養(yǎng)更多會看病、善治病的高水平臨床醫(yī)生。為此，建議國家出臺政策進(jìn)一步扶持規(guī)范化“住院醫(yī)生”培訓(xùn)，大力倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)類高校開展旨在提高學(xué)生臨床診療能力的“醫(yī)院式教學(xué)”。
國外促分級醫(yī)療經(jīng)驗值得借鑒
在采訪中，記者還目睹名醫(yī)們受到“過度求醫(yī)”的困擾。
“我是個�？锤忻暗牟⿲�(dǎo)�！�11點30分，看了半天門診的胡成平教授才起身，期間沒喝水、沒上廁所。一上午她接診了38個病人，其中有10個是感冒、簡單支氣管擴(kuò)張等小病�！�8元一個的‘教授號’人人可掛，我無可奈何啊�！薄�
同期，舒暢教授在為將度過危險期的劉惠從ICU病房轉(zhuǎn)到普通病房犯愁�！把芡饪撇》抗灿�30張病床，當(dāng)時情況是全滿還加床5張，很多被術(shù)后康復(fù)期病人占著，勸不動啊�！�
針對這些狀況，名醫(yī)們紛紛談起國外的分級醫(yī)療。
舒暢說，斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院隔壁有家沒有醫(yī)生、只有護(hù)士的“nursing home”(護(hù)理之家)，斯坦福術(shù)后康復(fù)的病人都轉(zhuǎn)到這里，隔壁醫(yī)生隨喊隨到。病人在此住幾天，就會被要求回家由社區(qū)醫(yī)生接手。
孫維佳在美期間，房東太太在一所公立大醫(yī)院做完子宮手術(shù)后第三天，就打電話請孫接她出院。孫開車到醫(yī)院，房東太太捂著術(shù)后還隱隱生疼的傷口、躺在轎車后座上回了家。隨后幾天，由一位社區(qū)醫(yī)生定期定期上門檢查傷口、換藥、拆線。
邢念增告訴記者，新加坡“全民免費醫(yī)療”很受推崇，但其國立中央醫(yī)院所設(shè)全免費治療的C級病房，每間房住10位病人，沒有空調(diào)而只裝電扇，使用國家規(guī)定的基本藥物，病人無權(quán)選擇醫(yī)生。若想吹空調(diào)、住單間、選藥選醫(yī)生，就要自付部分費用。
一些海歸名醫(yī)認(rèn)為，我國可參考國外經(jīng)驗，結(jié)合國情循序漸進(jìn)地推動分級醫(yī)療：
首先，要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。從日本島根醫(yī)科大學(xué)留學(xué)歸國的北京天壇醫(yī)院黨委書記、博導(dǎo)宋茂名說，當(dāng)前分級診療、轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵之一在于患者求醫(yī)時盲目擠大醫(yī)院、“下轉(zhuǎn)”時不信任小醫(yī)院。但各地基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點經(jīng)過近幾年建設(shè)，軟件、硬件都有加強(qiáng)。宋茂名等人建議，應(yīng)該廣泛宣傳基層醫(yī)療點的分布、診療能力、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等，通過輿論引導(dǎo)消除“信息不對稱”，提高社會對分級醫(yī)療的認(rèn)知水平。
其次，要鼓勵建設(shè)專業(yè)“下轉(zhuǎn)”的“第三方”機(jī)構(gòu)。一些名醫(yī)說，我國分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)鏈難以成形的根源在于利益分配——病人在大醫(yī)院手術(shù)并度過最初幾天觀察期后，病程中絕大部分的費用已經(jīng)發(fā)生，下級醫(yī)院“接轉(zhuǎn)”沒有積極性。為此，建議出臺政策鼓勵國有或民間資金依托大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立類似“護(hù)理之家”之類的“第三方”，分流康復(fù)階段的病人。
此外，可逐步運用經(jīng)濟(jì)杠桿促進(jìn)分級診療。名醫(yī)們說，美國房東太太被迫出院，緣于保險公司停止支付住院費。目前，在越來越多醫(yī)療資源被“過度求醫(yī)”擠占、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障成本攀升的背景下，一方面，我國要從闌尾炎、疝氣等簡單病種開始，通過控制醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合費用支付來促進(jìn)分級醫(yī)療。取得經(jīng)驗、社會逐漸接受后，再逐步擴(kuò)大范圍。另一方面，則應(yīng)區(qū)分醫(yī)療保障和醫(yī)療享受，對“保基本”設(shè)定更合乎國情的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。