北京市醫(yī)院管理局日前宣布，將來至少要構建20個醫(yī)療聯合體。不約而同，武漢市衛(wèi)生局也宣布年內全市醫(yī)療聯合體要達到25個，還有鄭州、西安等城市醫(yī)院都將推出醫(yī)療聯合體。
醫(yī)療聯合體(以下簡稱“醫(yī)聯體”)在我國早已不是新鮮事物。過去各地探索的做法有三級醫(yī)院之間的“強強聯合”，也有三級醫(yī)院與區(qū)域內二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構間的“以強扶弱”。中國社科院經濟所主辦的中國公立醫(yī)院改革高層論壇上，來自北京、上海、江蘇、安徽的醫(yī)院院長、衛(wèi)生部門官員與專家指出，醫(yī)聯體外部缺乏財政、醫(yī)保政策支持，內部蘊藏一些潛在問題，希望各方面政策能盡快明晰。
三甲醫(yī)院下基層 年收入翻十倍
“江蘇省很多大型醫(yī)院都在嘗試將醫(yī)院人才下放到基層工作，尤其是南京鼓樓醫(yī)院今年收入達到了六億，本來下放基層預算僅6000多萬元�！苯K省淮安市第一人民醫(yī)院院長孫曉陽告訴記者，自己的醫(yī)院也在這一方面做了一些實踐，辦了四所分院，醫(yī)院運作得非常好，當地老百姓非常滿意。
目前我國醫(yī)療資源分配不合理，大醫(yī)院人滿為患，同時小醫(yī)院卻門可羅雀。從原衛(wèi)生部2009年至2011年的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒可以看出，社區(qū)衛(wèi)生院人均診療人次和床位利用率下降與三級醫(yī)院人均診療人次上升的反差，將中國百姓“看大病看小病都往大醫(yī)院跑”的現狀表露無遺。面對這些現實，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的呼聲不絕于耳。
復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模教授認為，通過組建醫(yī)聯體，可以實現優(yōu)勢互補、資源共享和互惠互利，形成醫(yī)療市場中的競爭實體，全面提高各醫(yī)院的影響力、地位、綜合實力和競爭能力，其潛在利益十分明顯。
醫(yī)聯體中各級醫(yī)療機構的功能定位大致可分為：三級醫(yī)療機構作為區(qū)域內急危重癥和疑難病癥的診療中心，以提供住院服務、急診服務和轉診服務為主。二級醫(yī)療機構主要負責轄區(qū)內基本醫(yī)療服務及危重急癥患者的搶救。一級醫(yī)療衛(wèi)生機構以維護和促進居民健康為主要職責。
“朝陽醫(yī)院集團成立后，過去門診量增長都是在7-10%，今年第一季度的門診量和去年同期相比是沒有增長的，不超過1%。平均住院率已經降到了8天以后，我們醫(yī)療效率得到了進一步的提高。”北京市醫(yī)管局局長封國生指出，通過醫(yī)療聯盟的建設，優(yōu)勢醫(yī)療資源能夠得到合理的利用，朝陽醫(yī)院內常見病、多發(fā)病和看普通門診病人的比例也在下降。
據悉，朝陽醫(yī)院去年在北京市醫(yī)管局內首先成立了醫(yī)療聯盟，這個醫(yī)療聯盟有兩家三級醫(yī)院，兩家二級醫(yī)院，七家社區(qū)醫(yī)療中心。這些社區(qū)醫(yī)療中心都保留50-100張的床位，這就為病人在康復、護理，相互之間大醫(yī)院和基層醫(yī)院的對接。
中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員介紹，美國醫(yī)療聯合體是一個一體化的醫(yī)療服務網絡，主要是上世紀90年代興起。主要目的是提高服務質量，并且促進國民健康，關于這個目標降低成本，提高質量，促進健康，在文獻中稱為醫(yī)療體制的三角，希望三個目標都能達到。
據悉，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)就是一個典型的醫(yī)療聯合體。美國把過去分散的退伍軍人醫(yī)院經過整合，形成了全國21個醫(yī)療聯合體，每個醫(yī)療聯合體將門診、就診管理，到�？埔约暗筋A防都包括在內。美國醫(yī)療聯合體有7-10家醫(yī)院，30多個診所，五到七家長期護理機構，10個至15個家庭護理中心。
醫(yī)聯體缺乏財政醫(yī)保政策支持
醫(yī)聯體集團在全國遍地生花，但國家政策方面對此一直沒有得到有力的支持。江蘇鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫認為，解決好利益問題是醫(yī)聯體可持續(xù)發(fā)展的關鍵。解決醫(yī)聯體的利益問題，重在回答以下疑問：三級醫(yī)院的幫扶動力何來？二級醫(yī)院的生存空間何在？一級醫(yī)院的“蛋糕”是否被搶食？
“優(yōu)質資源走向基層的實際路程當中，我們也碰到了很多政策層面帶來的問題�！睂O曉陽告訴記者，醫(yī)院辦了四所分院，現在行政部門來查，說這個醫(yī)生怎么在這個地方工作，你的職業(yè)地點在那個地方，你跑到基層醫(yī)療機構，你的職業(yè)地點不合法、涉嫌違法行醫(yī)，要求醫(yī)院整改�！耙覀儾扇×硕帱c執(zhí)醫(yī)，但醫(yī)生是輪流去的，操作層面非常復雜�！�
封國生指出，我國每個醫(yī)院都有不同的行政管轄范圍，都有上面的領導來管這個醫(yī)院。由于行政區(qū)域一些管轄，使這些醫(yī)院分別隸屬于不同的領導層，所以要整合這個就比較難�！叭绻⑨t(yī)療聯合體，實現區(qū)域內醫(yī)療體系的互動，應該打破行政區(qū)域方面的界限，財政醫(yī)保各個方面都要給予支持，希望到聯合體的基層醫(yī)院能多報銷�！�
“醫(yī)聯體的建設，醫(yī)保不支持等于零�！焙笔∥錆h市第五醫(yī)院院長張斌舉例說，武漢病人第一次入院在三級醫(yī)院要交800元門檻費，社區(qū)要交200元的門檻費，轉到社區(qū)還要交200元，老百姓肯定不干了。
他指出，公立醫(yī)院在醫(yī)聯體的探索中面對著很多的困難，如果物價、人事、社保不幫助這個機制的實現，根本不能實現小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院。
“要想把這項政策做得好，做得可持續(xù)發(fā)展，必要的經濟激勵，利益分享是必須的，不要老讓他無償去干事情，要有相關的配套政策，有利于這項政策的緩解。”孫曉陽說。
集團化的潛在問題
記者了解到，目前的醫(yī)院集團化改革除了對醫(yī)院增加收益有利以及部分解決內部低效問題外，也將帶來潛在問題。
一是組建的醫(yī)聯體如不涉及資產重組和管理體制創(chuàng)新，往往難以真正推動醫(yī)院內部運行機制的改革，人浮于事、管理低效的問題仍將繼續(xù)存在。
二是隨著醫(yī)聯體的組建，可能會進一步加劇醫(yī)療市場的壟斷狀況，導致醫(yī)療服務的效率下降，醫(yī)療服務質量難以滿足群眾的醫(yī)療需求，外部評價壓力也隨之增加。
三是醫(yī)聯體可能更為關注醫(yī)院的經營和利潤，注重經濟收益，而對于協調解決社會和衛(wèi)生關注的諸如控制醫(yī)療費用過快增長、藥品市場混亂、大型儀器設備過度設置和利用、服務態(tài)度不佳等問題，缺乏內在利益驅動機制和動力，對于確保醫(yī)保平穩(wěn)運作和實施科學合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等宏觀問題缺乏熱情。
“醫(yī)聯體政府一定不要拉郎配，一定要市場去結，‘自由戀愛’形成的共同體才有生命力。”北大人民醫(yī)院院長王杉指出，人民醫(yī)院過去5年結盟的那些對象，采取的都是業(yè)務流上的結盟，合資、并購在現實情況下都是不靠譜的事情。人民醫(yī)院依靠信息技術、傳遞醫(yī)療服務等方面提供全方位服務，將全國282家醫(yī)療機構聯系起來，沒有出現內部的太多麻煩。
朱恒鵬指出，他個人并不看好醫(yī)聯體的發(fā)展，醫(yī)聯體的發(fā)展還存在醫(yī)院內的體制性的約束�！搬t(yī)聯體要有效地發(fā)揮作用，應該擁有經營自主權、人事自主權、收入分配自主權。比如，大型醫(yī)療設備購置權，薪酬標準設定權，自由招聘權和辭退員工權等。但這些權力醫(yī)院都沒有，現行體制下也很難有�！�