國家新農(nóng)合政策實施近十年來，大大緩解了基層看病難、看病貴難題，但記者近期在黔、湘、贛、蘇等省份采訪時發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合政策惠及千千萬萬農(nóng)民的同時，醫(yī)療保險金卻被一些騙子盯上，試圖蠶食這塊“蛋糕”，多地頻發(fā)新農(nóng)合資金詐騙案，凸顯民生資金運行、監(jiān)管多重難題。
犯罪染指“救命錢”
近年來，隨著新農(nóng)合報銷比例不斷提升，報銷手續(xù)愈加簡單，犯罪分子針對新農(nóng)合的這些特點，不法活動日漸猖獗，犯罪團伙收買新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民，利用虛假的外地住院證明騙取醫(yī)保費，合作醫(yī)療詐騙案呈現(xiàn)增多的態(tài)勢。
去年7月，貴州省甕安縣公安局破獲一起詐騙案，犯罪嫌疑人鄭某自2008年以來，在廣東順德購買假住院發(fā)票，讓其親友到甕安縣合醫(yī)辦報銷醫(yī)療費，多次騙取合作醫(yī)療基金共計30余萬元。
據(jù)甕安縣公安局介紹，犯罪嫌疑人鄭某在甕安加入農(nóng)村合作醫(yī)療，由于其長期在廣東務(wù)工、經(jīng)商，同時在廣東順德也加入社會醫(yī)療保險。2008年，鄭某曾患尿毒癥在廣東省順德市第一人民醫(yī)院治療，在住院期間，依法獲得了國家醫(yī)療補償金。但在一些不法分子唆使下，她覺得這是一條生財之道，在廣東順德以每張250元至300元的價格向他人購買假住院發(fā)票，讓其親友到甕安縣合醫(yī)辦報銷醫(yī)療費用來騙取國家醫(yī)療補償金，自2008年以來，多次騙取合作醫(yī)療基金共計30余萬元。
廣東老板負責開具虛假證明，“中間人”負責在廣西等地尋找參合農(nóng)民，農(nóng)民直接參與報銷。貴州省丹寨縣合醫(yī)局局長王英說，新農(nóng)合報銷發(fā)票全國不統(tǒng)一和管理中存在的漏洞，特別是患者縣外、省外就醫(yī)行為監(jiān)管困難，給一些犯罪分子提供了可乘之機。最近縣合醫(yī)辦在審核一筆涉及3.9萬元就醫(yī)費用的報銷事項時，就發(fā)現(xiàn)了其中的異常。結(jié)果經(jīng)過調(diào)查，是廣東一個詐騙團伙在貴州多縣，通過造假病歷、假發(fā)票、假費用清單，尋找偏遠地區(qū)、沒有文化的農(nóng)民群眾虛報冒領(lǐng)。這些犯罪團伙提供的身份證、醫(yī)療本都是真實的，住院證明、費用清單等材料則是偽造的，“由于仿造得很到位，即便新農(nóng)合辦的工作人員也難辨真?zhèn)危@讓套騙分子有恃無恐�！�
無獨有偶，2010年以來，湖南省安化縣農(nóng)合辦就向司法機關(guān)移送涉嫌利用假發(fā)票騙取新農(nóng)合醫(yī)療保險金案件線索35件，已查實33人共計報銷外省住院虛假發(fā)票123萬元，騙取新農(nóng)合醫(yī)療保險金24萬元，其中10人因詐騙罪獲刑。詐騙分子主要以騙取農(nóng)民醫(yī)保卡，購買虛假醫(yī)療票證，虛構(gòu)農(nóng)戶在外地治病等手段詐騙新農(nóng)合醫(yī)療保險金。
湖南省安化縣查辦的案件中，涉案人員多為前往外省打工的返鄉(xiāng)農(nóng)民工。33名涉案人員中，已被判刑的10人均有外出務(wù)工經(jīng)歷。幾年前，陸某利用外出務(wù)工時的醫(yī)保報銷經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度中農(nóng)合辦對到外省就醫(yī)票證核實難的管理漏洞，想出借用參保農(nóng)民醫(yī)�？�、身份證等資料，購買外省假醫(yī)藥票證，偽造病歷、住院費用清單、收費收據(jù)等資料，騙取新農(nóng)合醫(yī)療保險金的作案方法。2009年1月，他第一次利用女友父親的醫(yī)保卡實施詐騙得手后，又將作案方法傳授給親友，親友多人效仿，導(dǎo)致該類案件數(shù)量明顯增多。
各地偵辦新農(nóng)合詐騙案的辦案人員發(fā)現(xiàn)，這類案件作案手段有趨于專業(yè)化態(tài)勢，很多牽涉制售假票證窩點，炮制假發(fā)票、偽造病歷和住院證明等。而農(nóng)合辦審核人員一般只能通過醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗，從住院清單、藥品詳單與病理治療需要是否相符等方面推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)�，涉案人員正是利用了農(nóng)合辦對外省發(fā)票真?zhèn)魏藢嶋y度大的漏洞詐騙。
基金管理漏洞堪憂
新農(nóng)合較高的報銷比例被利欲熏心之徒視為發(fā)財?shù)摹案坏V”，記者采訪的基層醫(yī)療、政法、公安等部門專家提出，近年來，套騙新農(nóng)合資金犯罪已經(jīng)由偶發(fā)性向持續(xù)性、團伙性發(fā)展，犯罪地域也呈擴散發(fā)展態(tài)勢。
一些專家提出，當前新農(nóng)合在四個方面存在被套取、詐騙的風險：未參合人員假借參合人員的證件，參合人員外借自己的證件；村干部利用為本村農(nóng)民代繳費“參合”后截留的參合卡，套取新農(nóng)合基金“回籠墊資”；農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)編造、虛報、瞞報、截留、隱匿、轉(zhuǎn)移、挪用基金；定點醫(yī)療機構(gòu)編造假病歷假處方、將低價藥品換成高價藥品、延長住院時間。
據(jù)了解，新農(nóng)合報銷采取了與醫(yī)院方確認治療費用、定期公示報銷農(nóng)戶信息、反復(fù)核查有嫌疑的報銷戶等多種監(jiān)管方式，但由于大量外出務(wù)工人員長期在異地生活，他們在外省就醫(yī)，事先并不告知新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，新農(nóng)合管理部門很難及時掌握真實情況，三重“制度漏洞”導(dǎo)致新農(nóng)合基金面臨流失風險：
一是報銷代辦制度有漏洞。新農(nóng)合報銷主要分為縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診報銷和縣外醫(yī)療機構(gòu)就診報銷兩大塊，對于縣外就醫(yī)報銷，由于一些地方出臺了醫(yī)保報銷代辦的便民措施，允許患者委托親友在縣內(nèi)代為報銷醫(yī)保金本為便民措施，卻讓犯罪分子有機可乘。
二是外省票證真?zhèn)螌徍穗y。記者采訪的一些基層合醫(yī)辦負責人提出，目前農(nóng)合辦對外省就醫(yī)醫(yī)療保險金報銷的審核主要側(cè)重于發(fā)票真實性的審查，其次是用藥和病種范圍的審查，最后是病人身份的審查。但各地醫(yī)院出具的醫(yī)療票證不統(tǒng)一、不規(guī)范、識別難度大，湖南、廣東的發(fā)票有水印或銀光防偽，票證查證系統(tǒng)比較健全，便于辨別真?zhèn)�；而江浙地區(qū)的票證缺少防偽技術(shù)和專業(yè)驗證渠道，難辨真?zhèn)�。對病人身份的審查限于形式審查，只要報銷申請人提供參保人員身份證或戶口簿，只要證件資料齊全沒有理由不給報銷�！�
三是處罰偏輕難以震懾。有檢察機關(guān)辦案中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)農(nóng)民對新農(nóng)合的意義并不真正了解，甚至部分參保農(nóng)民在明知涉案人員利用醫(yī)�？ㄔp騙的情況下仍然出借。對利用假票證申請醫(yī)保報銷行為，農(nóng)合部門在當事人申報時當場發(fā)現(xiàn)，只能不予報銷，無權(quán)對申請人給予任何懲處，也只有在核查中發(fā)現(xiàn)有人利用假發(fā)票騙到醫(yī)療保險金才會報案。由于這類行為單筆報銷金額不大，即使被司法機關(guān)處理，所受處罰一般不重，犯罪成本低廉。
“多管齊下”護航惠民政策
一些基層領(lǐng)導(dǎo)、干部提出，新農(nóng)合參合農(nóng)民不斷增多，新農(nóng)合基金越滾越大，在縣域范圍內(nèi)動輒千萬至上億元規(guī)模，醫(yī)療保障水平逐步提高。當前亟須加強和改進新農(nóng)合醫(yī)療保險金管理程序，健全完善縣外醫(yī)院就診醫(yī)保報銷程序管理，規(guī)范報銷票證審核流程、完善代辦制度，讓惠民政策“深度惠民”。
改變新農(nóng)合資金“老子管兒子”的局面。湖南一位財政部門干部認為，目前各區(qū)縣掌控資金的合醫(yī)辦很多地方都設(shè)在衛(wèi)生局，在資金使用、監(jiān)管上存在“老子管兒子”的弊端，建議把資金管理從衛(wèi)生局剝離出來成立獨立機構(gòu)管理，結(jié)合審計、監(jiān)察等機構(gòu)參與，形成相互制衡。
建立全國性信息系統(tǒng)，發(fā)動社會監(jiān)督�；鶎咏ㄗh，國家應(yīng)盡早建立全國醫(yī)保管理查詢信息共享系統(tǒng)，實現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時間、地點等基本信息查詢共享，并將醫(yī)保卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與醫(yī)保報銷額度掛鉤。同時，統(tǒng)一發(fā)票制作式樣，對舉報騙取新農(nóng)合資金行為的給予獎勵。此外，要通過各種宣傳手段強化參合農(nóng)民的誠信意識和守法意識，讓他們意識到新農(nóng)合基金是自己的“救命錢”，提高他們的自我保護和維權(quán)意識。
明確農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)級別、配備，完善法律法規(guī)。建議政府將各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)列入?yún)⒄展珓?wù)員管理的事業(yè)單位，保障機構(gòu)辦公用房、用車和辦公經(jīng)費，推進農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，盡快出臺新農(nóng)合管理法律法規(guī)，增設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)審核科、財務(wù)科、督查科等，增加人員編制，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
成立省級新農(nóng)合結(jié)算中心，建立科學(xué)穩(wěn)定的籌資機制。劉嵐認為，新農(nóng)合省級統(tǒng)籌是方向，建議國家加強頂層設(shè)計，成立省級結(jié)算中心，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一結(jié)算，同時承擔省內(nèi)(外)跨區(qū)直補“新農(nóng)合一卡通”的資金結(jié)算工作、省級定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核、全省新農(nóng)合業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和信息系統(tǒng)建設(shè)管理等工作。考慮中西部特別是貧困地區(qū)的實際，探索簡便、穩(wěn)定的籌資機制，通過加大國家投入、不增加農(nóng)民負擔來改善新農(nóng)合保障水平。