馬上就要到重陽(yáng)節(jié)了，今天我們來(lái)關(guān)注養(yǎng)老的醫(yī)療保障話(huà)題。目前，我國(guó)60歲以上的老年人已經(jīng)超過(guò)了1.85億，養(yǎng)老需求逐漸增加，而醫(yī)療是養(yǎng)老的一個(gè)核心。那么，老年人如何看病?誰(shuí)來(lái)護(hù)理?大額醫(yī)療費(fèi)用該如何解決?城市間的醫(yī)保如何互相轉(zhuǎn)移?央視財(cái)經(jīng)頻道主持人沈竹和特約評(píng)論員社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬、著名財(cái)經(jīng)評(píng)論張鴻共同評(píng)論。
醫(yī)療保障和護(hù)理是養(yǎng)老繞不過(guò)去的坎兒，老年人醫(yī)療需求和現(xiàn)行體制漏洞有哪些?醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)一體養(yǎng)老新模式，能否通行?
探頭、電腦、監(jiān)控，這些高科技設(shè)備并不是為了安全防護(hù)，在這戶(hù)人家里，有著特殊的用處。
劉成(退休職工)：夜里(父親)他睡覺(jué)了以后，就怕他從床上掉下來(lái)。他不會(huì)下床，就是在床上轉(zhuǎn)圈，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)就會(huì)掉下來(lái)。我就坐這兒盯。我(夜里)兩點(diǎn)以前沒(méi)睡過(guò)覺(jué)。
五年前，劉成的父親出現(xiàn)了老年癡呆的癥狀。老人吃飯、睡覺(jué)，一舉一動(dòng)都需要有人看護(hù)。劉成已經(jīng)50多歲，再過(guò)幾年，他們夫婦倆也要步入老年人的行列了，但他們現(xiàn)在還顧不上去給自己打算。劉成家的情況并不是個(gè)案，我國(guó)80歲以上的高齡老人，今天年底將達(dá)到2300萬(wàn);中國(guó)的老年癡呆癥患者已經(jīng)超過(guò)800萬(wàn);今年老年人口將突破2億大關(guān)，面對(duì)龐大的老人群體，針對(duì)老年人的一套成熟的醫(yī)療服務(wù)體系迫在眉睫。
目前，各地也都在探索，沈秋芳是江蘇省鎮(zhèn)江市寶塔路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名醫(yī)生，近兩年來(lái)，她每天都會(huì)帶著一套社區(qū)移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，到社區(qū)居民家去上門(mén)隨訪(fǎng)。
沈醫(yī)生：我們來(lái)給您檢測(cè)血壓，做一做隨訪(fǎng)。
劉女士：好，謝謝。
沈醫(yī)生：你今天血壓164、87，稍微高了一點(diǎn)。您就是飲食要清淡一點(diǎn)，不能吃得太咸，藥要按時(shí)吃。
上門(mén)隨訪(fǎng)的醫(yī)生可以通過(guò)這套移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，查閱居民的健康檔案，同時(shí)把病人最新的檢查結(jié)果上傳到醫(yī)院平臺(tái)。這樣今后無(wú)論劉女士到當(dāng)?shù)啬募裔t(yī)院就診，醫(yī)院都能調(diào)取出她完整的健康檔案，這就省卻了許多重復(fù)檢查，也有利于醫(yī)生全面了解病情。
今年9月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐，功能完善，規(guī)模適度，覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。
張鴻：現(xiàn)在有些養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)更關(guān)注的是地產(chǎn),而不是養(yǎng)老.
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》評(píng)論員)
我個(gè)人來(lái)講，我擔(dān)心的就是從家到醫(yī)院這條線(xiàn)。比如我在完全失能之前，應(yīng)該是在家里的。據(jù)那些經(jīng)常出國(guó)的同事說(shuō)，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，你在家里呆著其實(shí)和在醫(yī)院其實(shí)差不了多少，你打一個(gè)電話(huà)，可能人家就來(lái)了，所以在家呆著是安心的。但是目前我在家里呆著，可能也沒(méi)有家庭醫(yī)生，也沒(méi)有很好的及時(shí)服務(wù)到家里來(lái)�，F(xiàn)在我住的社區(qū)有一個(gè)社區(qū)醫(yī)院，但沒(méi)有完全針對(duì)老年人的，因?yàn)閷?duì)于老年病，一些普通醫(yī)生也不太知道，也不太善于做這種專(zhuān)業(yè)的護(hù)理。那么等我得了大病，我也得去三甲醫(yī)院，但是我怎么排隊(duì)?這就是一系列的問(wèn)題。
其實(shí)就是要建立一個(gè)完善的老年人就醫(yī)的體系，不光是醫(yī)療體系的完善。老年人就醫(yī)是一個(gè)特殊的環(huán)境，但是現(xiàn)在我們經(jīng)常在電視。報(bào)紙上能看到廣告，比如養(yǎng)老社區(qū)，養(yǎng)老的高端會(huì)所等等。我覺(jué)得我們要回歸到讓老人過(guò)上好的生活最重要，能養(yǎng)好病也是最重要的。而不是要圈多么大的一塊地等等，因?yàn)橛袝r(shí)候我隱約覺(jué)得，現(xiàn)在有些養(yǎng)老地產(chǎn)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，他更關(guān)注的是地產(chǎn)，是產(chǎn)業(yè)，而且不是養(yǎng)老。
醫(yī)療是養(yǎng)老的核心之一。那么老年人看病怎么辦?比如我岳父岳母從外地退休了以后，他把自己的醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)到了北京的幾家醫(yī)院里，我的一些同事的父母也從外地都轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)了。那么你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)冰一點(diǎn)點(diǎn)地在溶化。包括一個(gè)農(nóng)村的同事，在國(guó)慶節(jié)期間，他母親生病了，他就抱怨說(shuō)保障層次不高，對(duì)于農(nóng)村的新農(nóng)合，農(nóng)村老年人得了大病的話(huà)確實(shí)是不行的。但是我們也不得不承認(rèn)，我們的保障層次在一點(diǎn)點(diǎn)地提高。包括現(xiàn)在有的地方也在實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的養(yǎng)老醫(yī)療的嘗試，就是城市居民和農(nóng)村、農(nóng)民之間的差距已經(jīng)在縮小了。
朱恒鵬：中國(guó)醫(yī)療體制的一個(gè)很大弊端是沒(méi)有形成分級(jí)診療體制.
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
我們今天中國(guó)醫(yī)療體制的一個(gè)很大弊端，就是我們沒(méi)有形成一個(gè)分級(jí)診療體制�，F(xiàn)在我們不管是普通的門(mén)診，頭疼腦熱的小病，還是糖尿病、高血壓等等這些慢性病，或者是癌癥，這些需要住院的大病，我們都往三甲醫(yī)院去。這顯然對(duì)大家不方便，特別是對(duì)老人。那么分級(jí)診療的問(wèn)題，那么老人慢性病的管理，其實(shí)社區(qū)、家庭醫(yī)生應(yīng)該能夠承擔(dān)絕大部分，他不需要去三甲醫(yī)院。那么這樣就涉及到我們必須要把社區(qū)、家庭醫(yī)生這一塊發(fā)展起來(lái)。如何讓社區(qū)有讓老人親人以及老人放心的大夫?這是我們今后醫(yī)療的一個(gè)重點(diǎn)，把這一塊做好了，那么三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源病床就能節(jié)約出相當(dāng)一部分來(lái)。在這樣的情況下，我們將來(lái)的真正需要住院的一些大病，也能夠有效緩解。
最后一塊，就是養(yǎng)老護(hù)理問(wèn)題。就是老人還有一種情況，得了病住院，最后其實(shí)在醫(yī)學(xué)上沒(méi)有治療價(jià)值了，但是我們?nèi)匀灰尷先擞凶饑?yán)的、有質(zhì)量的活著，那么這個(gè)時(shí)候的護(hù)理問(wèn)題就成了關(guān)鍵問(wèn)題。所以護(hù)理院乃至護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，就是讓老人最后這一段時(shí)間有尊嚴(yán)的，有質(zhì)量的活下去的關(guān)鍵。
再有，老年人的醫(yī)療費(fèi)用很高。在我們國(guó)家，一個(gè)很重要的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際上是住院的藥費(fèi)很高，有些老人有慢性病，比如糖尿病、高血壓的藥費(fèi)很高。在藥費(fèi)這方面，我們有些地區(qū)的確也有一些新的突破，比如青島醫(yī)保做了一個(gè)高質(zhì)藥品的單獨(dú)談判，和供應(yīng)商的直接談判，有的藥價(jià)砍去了近70%，這是一個(gè)很大的降幅。那么，藥品是這樣的，藥品的成本中創(chuàng)新成本很高，但實(shí)際上生產(chǎn)成本很低。如果能夠給一些藥品供應(yīng)商有保證的市場(chǎng)，他也愿意做出一些價(jià)格讓步，這里面關(guān)鍵的問(wèn)題是有哪些機(jī)構(gòu)有積極性愿意去做這個(gè)工作。
耿成亮：只要是青島的參保人 基本可實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老.
(青島市社保局局長(zhǎng))
只要是青島的參保人，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)評(píng)定，達(dá)到生活不能自理，或者半自理的狀態(tài)，那么我們就根據(jù)他的病情做制度安排和服務(wù)對(duì)接。有些老人不便于上醫(yī)院，在家里邊。只要達(dá)到了生活不能自理，或者半自理狀態(tài)的話(huà)，跟醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家里邊去給他提供護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，這就叫居家養(yǎng)老。
第二個(gè)版塊就是到機(jī)構(gòu)里邊。到定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)院來(lái)接受護(hù)理保險(xiǎn)照料的老人，每天給予60塊錢(qián)的醫(yī)療和護(hù)理的包干費(fèi)用。每天60元錢(qián)，一個(gè)月就得1800元，一年就得2萬(wàn)元以上。護(hù)理機(jī)構(gòu)在護(hù)理老人當(dāng)中，解決了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。特別是臨終關(guān)懷的這些老年人，個(gè)人自付不超過(guò)4%。再有，一些半自理狀態(tài)的，可以到二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)院接受醫(yī)療專(zhuān)護(hù)，在醫(yī)院里邊，就是二級(jí)醫(yī)院，我們給定位于每天由保險(xiǎn)基金支付170元錢(qián)。
朱恒鵬：青島的做法是打擦邊球,單獨(dú)設(shè)養(yǎng)老護(hù)理險(xiǎn)是更長(zhǎng)久的辦法.
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
青島有一些民辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有所發(fā)展，但因?yàn)槔先说闹Ц赌芰τ邢�，發(fā)展不起來(lái)。最后他們大膽創(chuàng)新，為這些失能、半失能，身體有病痛的老人設(shè)置了一個(gè)居家醫(yī)療護(hù)理險(xiǎn)。在一、二級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院，一天按60塊錢(qián)支付護(hù)理費(fèi)。如果是仍然需要住在三級(jí)醫(yī)院的，一天是按照140塊錢(qián)支付護(hù)理費(fèi)。我去調(diào)研的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，這對(duì)老人幫助很大。青島老人的平均退休金不到1800。那么老人自己拿出大約1500、1600，繳養(yǎng)老院的護(hù)理費(fèi)，然后醫(yī)保再給支付1800，這樣老人就能夠安心在養(yǎng)老院養(yǎng)老，而養(yǎng)老院在這3000多塊錢(qián)下，不但能夠彌補(bǔ)所有的成本，還能稍有節(jié)余，用于發(fā)展壯大。這成了一個(gè)對(duì)老人方便，對(duì)養(yǎng)老院也很方便的創(chuàng)新。
其實(shí)這種做法，我稱(chēng)之為創(chuàng)新，這是一個(gè)褒義詞。如果要講這是打擦邊球，也有道理。因?yàn)榘凑瘴覀兊纳鐣?huì)保險(xiǎn)法，醫(yī)療保險(xiǎn)只能用于治病，不能用于其他。所以如果單純說(shuō)用于護(hù)理，這個(gè)可以說(shuō)違法的，大部分需要護(hù)理的老人哪兒都有病，失能、半失能老人才需要護(hù)理。所以失能、半失能老人去護(hù)理院、去養(yǎng)老院，也需要一些醫(yī)療服務(wù)，叫醫(yī)療護(hù)理險(xiǎn)，是可以的。應(yīng)該說(shuō)單獨(dú)設(shè)一個(gè)養(yǎng)老護(hù)理險(xiǎn)，應(yīng)該是更長(zhǎng)久的一個(gè)辦法。
張鴻：青島的做法是在打制度上的擦邊球,但也是一種嘗試.
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》評(píng)論員)
對(duì)于青島的做法，我更愿意把它當(dāng)作一個(gè)制度上的擦邊球。就是你必須得有這樣一個(gè)制度上的安排。要是全國(guó)都來(lái)推廣，那制度上就得有安排。因?yàn)槭裁茨?比如說(shuō)我們家老人在北京住院的時(shí)候，護(hù)工費(fèi)用是不給報(bào)銷(xiāo)的，但是護(hù)工費(fèi)用很貴，現(xiàn)在大家都知道人工成本很高。那這個(gè)護(hù)理費(fèi)用，到底算不算是醫(yī)療費(fèi)用?是不是應(yīng)該老年人的醫(yī)保里應(yīng)該掏這個(gè)錢(qián)?當(dāng)然，青島的做法也算是制度上的嘗試。
朱恒鵬：免費(fèi)醫(yī)療是政策的忽悠 天下沒(méi)有免費(fèi)醫(yī)療這回事.
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
天下沒(méi)有免費(fèi)的午餐。在我們看來(lái)，所有免費(fèi)醫(yī)療往往是政策的忽悠，天下沒(méi)有免費(fèi)醫(yī)療這回事。醫(yī)療體制大致可以分成兩大類(lèi)，一類(lèi)是我們交稅，然后政府讓我們到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)去看病不需要掏錢(qián)，或者掏很少的一部分，英國(guó)的體制大約是類(lèi)似的體制。改革開(kāi)放前中國(guó)的城市，解體前的蘇聯(lián)大概是這樣的體制。這樣的體制其實(shí)都撐不下去，而且服務(wù)態(tài)度很差。
現(xiàn)在有些被傳為免費(fèi)醫(yī)療，其實(shí)是一種全民醫(yī)保體制。是什么意思呢?大家交醫(yī)療保險(xiǎn)，有些是政府辦的機(jī)構(gòu)，有的是政府允許市場(chǎng)辦的機(jī)構(gòu)，大家都要交了醫(yī)療保險(xiǎn)以后，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)去看病，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)有公立的，也有民營(yíng)的�？床〉臅r(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是全額收費(fèi)的，但這個(gè)費(fèi)用大頭由醫(yī)療保險(xiǎn)出，小部分由患者自己掏，這是一種醫(yī)療保險(xiǎn)體制。這個(gè)體制當(dāng)然也會(huì)有些弊端，但現(xiàn)在各國(guó)這么多年的證明，這個(gè)體制至少有一個(gè)好處，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方的付費(fèi)機(jī)構(gòu)，它對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一個(gè)支撐，那么患者在這種體制下。一般實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是公私并立的。甚至大多國(guó)家是私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占多數(shù)，那么就是一種競(jìng)爭(zhēng)的供給市場(chǎng)，這樣患者有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，你干得好，去得多，掙錢(qián)多，干得不好，去得少，掙錢(qián)就少。當(dāng)然，這個(gè)體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)有激勵(lì)過(guò)度的時(shí)候，他可能通過(guò)提高更高質(zhì)量和技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)來(lái)吸引患者，而患者自費(fèi)的額度很小，所以不在乎價(jià)格，而在乎質(zhì)量，浪費(fèi)設(shè)備。這樣就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保資金會(huì)出現(xiàn)赤字，這也是各國(guó)醫(yī)�，F(xiàn)在經(jīng)常會(huì)面臨的一個(gè)問(wèn)題。
站在老百姓的角度，總是希望少交錢(qián)，看好病。用最好的設(shè)備，最好的技術(shù)，最好的資源。那么站在醫(yī)院的角度，當(dāng)然希望我給你更好的資料，更好的技術(shù)，你要給我更多的錢(qián)，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)沖突很大。如果這是一個(gè)我們稱(chēng)之為公共選擇問(wèn)題的話(huà)，那么老百姓就要有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，你愿意拿出多大的資源來(lái)用于看病。因?yàn)楫吘股鐣?huì)的資源是有限的�？床〉亩嗔耍糜诮逃木蜕倭�。所以這個(gè)時(shí)候，社會(huì)愿意拿出GDP的10%來(lái)看病，那么教育可能就要少點(diǎn)兒。
張鴻：我們首先要知道我們醫(yī)保的錢(qián)是多少?夠干什么事?
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》評(píng)論員)
那個(gè)包袱是什么包袱?是錢(qián)的包袱。就是我們不管用哪種辦法，其實(shí)到最后你要涉及的是錢(qián)，就是你選擇的哪一種辦法，你首先要知道你的錢(qián)夠干什么?我覺(jué)得我們首先要知道我們的錢(qián)是多少?我們的錢(qián)夠干什么事?
關(guān)于青島的做法，其實(shí)我們要允許一些制度上的突破，或者是試點(diǎn)，包括一些制度的改變。在這種體制下，我們制度需要一些改變。比如說(shuō)我認(rèn)識(shí)一個(gè)朋友在北京，他就是做那種連鎖的養(yǎng)老服務(wù)，在社區(qū)里租幾個(gè)房子，這個(gè)社區(qū)的老人就可以到他那兒去接受專(zhuān)業(yè)的護(hù)理，但問(wèn)題是政府在給補(bǔ)貼的時(shí)候，怎么來(lái)核定他應(yīng)該給多少錢(qián)?他是一個(gè)民辦的、小的、剛剛創(chuàng)業(yè)的一個(gè)機(jī)構(gòu)，這個(gè)時(shí)候他沒(méi)有任何評(píng)估，這個(gè)評(píng)估可能是衛(wèi)生部門(mén)來(lái)做。
朱恒鵬：老人會(huì)遭遇民營(yíng)機(jī)構(gòu)不能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的尷尬.
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
國(guó)際上，一般隨著市場(chǎng)出現(xiàn)需求會(huì)有一個(gè)新的創(chuàng)新，那么政府再會(huì)去跟上。我們過(guò)去存在一個(gè)問(wèn)題，就是一些民間創(chuàng)新的，政府可能不認(rèn)可。比如我的確看過(guò)一家北京的民間機(jī)構(gòu)做得非常好，老人很滿(mǎn)意，但他的診所不能報(bào)銷(xiāo)。這樣對(duì)于老人來(lái)說(shuō)，就很尷尬，所以這也成了他發(fā)展的一個(gè)困境。但是最近，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一個(gè)關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)里面明確提出來(lái)，第一就是鼓勵(lì)民辦醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，公辦民營(yíng)，或者甚至民營(yíng)公助……