大病保險推行以來，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)紛紛參與競標(biāo)，積累了一定的操作經(jīng)驗，為持續(xù)擴(kuò)大保障范圍、提升服務(wù)質(zhì)量打下了良好基礎(chǔ)。商業(yè)保險公司普遍看好大病保險發(fā)展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進(jìn)一步完善制度設(shè)計，著力消除大病保險領(lǐng)域的“隱形門檻”。但是，三大困惑對有意參與大病保險的商業(yè)保險公司來說仍然待解。
發(fā)揮作用像“鯰魚”還是“咸魚”？
據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會統(tǒng)計，今年上半年，9家保險公司在20個省84個統(tǒng)籌地區(qū)承辦大病保險，覆蓋2.1億人，保費收入44億元，其中中國人壽、人保財險和人保健康3家公司占90%的業(yè)務(wù)量。
六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。但一些地方?jīng)]有按要求建立或完善對超額結(jié)余及政策性虧損相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，保險公司“賠本賺吆喝”難以長久。
商業(yè)保險公司反映，有些地方在大病保險招投標(biāo)時過于注重報價而忽視綜合服務(wù)、理賠能力，出現(xiàn)壓低報價、盲目降低起付線、提高甚至不設(shè)封頂線的現(xiàn)象。商業(yè)保險公司認(rèn)為，招投標(biāo)不切實際、政企對接不通暢等障礙難以推動大病保險的良性發(fā)展。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司國際保險部陳小躍認(rèn)為，大病保險的價格是在對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的招標(biāo)中形成的，若價格過低，保險公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營的可持續(xù)性。若價格過高，企業(yè)利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動力。
“大病治療費用高、盈利率制定偏低，而且沒有建立公平的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，這‘一高一低’就嚴(yán)重擠壓了保險公司的生存空間，非但發(fā)揮不了‘鯰魚效應(yīng)’，還有可能變成當(dāng)做擺設(shè)的‘咸魚’�！标柟馊藟郾ｋU股份有限公司助理總裁龔剛坦言。
角色定位是“幫手”還是“接手”？
盡管相關(guān)文件要求商業(yè)保險公司加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，但現(xiàn)實情況是，受困于現(xiàn)行管理體制，公益性的基本醫(yī)療保險與商業(yè)化的大病保險模式之間的銜接遇到諸多難題。
商業(yè)保險公司反映較為突出的是，公司、政府、醫(yī)院三方在責(zé)、權(quán)、利上明顯不對等，由此產(chǎn)生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫(yī)療費用“包袱”的“接手”。
龔剛說，在大病保險運營過程中，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數(shù)據(jù)不共享、風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制不健全等苛刻條件。
《經(jīng)濟(jì)參考報》記者了解到，一些地方大病保險方案聲稱沒有既往數(shù)據(jù)，或是不愿意提供、不能準(zhǔn)確提供。部分地區(qū)對大病保險市場準(zhǔn)入設(shè)置很高門檻，有些地方對大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險公司經(jīng)營成本和盈余的設(shè)定偏低甚至苛刻，難以覆蓋保險公司經(jīng)營成本。
中國人壽青海省分公司健康保險部總經(jīng)理史紹文介紹，目前保險公司與政府醫(yī)保管理部門之間銜接難最突出的是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)連接問題，由于受到部門利益影響，在推行“一站式”即時結(jié)報服務(wù)過程中，醫(yī)院和醫(yī)保部門總是找種種理由不允許商業(yè)保險公司與自己的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。
由于銜接渠道不通暢，醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位也是大病保險推進(jìn)緩慢的硬傷之一。陳小躍說，長久以來，醫(yī)療服務(wù)與保險服務(wù)是一個相對獨立的過程，保險公司游離于就醫(yī)事件的整個核心過程之外，這就產(chǎn)生了費用監(jiān)控的“盲區(qū)”，經(jīng)營風(fēng)險不言而喻。
醫(yī)改“敲門磚”還是“絆腳石”？
保險業(yè)界認(rèn)為，按照“保本微利”原則，各個保險公司對于初期出現(xiàn)虧損有準(zhǔn)備，但也希望有一個保底機(jī)制。同時，政府更應(yīng)消除對待商業(yè)保險公司的種種壁壘，共同打造推進(jìn)醫(yī)改的“敲門磚”，而非“絆腳石”。
專家認(rèn)為，從保險行業(yè)自身看，還存在人才準(zhǔn)備不足，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失，部分公司抓保費為主、存在惡性競爭等問題。一些保險公司不能滿足社保部門關(guān)于簡化報銷手續(xù)、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補(bǔ)充保費的征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充保險醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式”服務(wù)，這都影響大病保險的推進(jìn)。
在大病保險招標(biāo)中，有的地方政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，以往商業(yè)保險招標(biāo)過程中常見的“價優(yōu)者得”的潛規(guī)則復(fù)制在大病保險招投標(biāo)中，導(dǎo)致在市場化中出現(xiàn)壓價抬價投標(biāo)的惡性競爭。
“一些效益不好、經(jīng)營管理不科學(xué)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)采取價格戰(zhàn)，造成‘劣幣逐驅(qū)良幣’，會導(dǎo)致保險公司入不敷出，出現(xiàn)拒賠行為�！敝袊ｋU學(xué)會負(fù)責(zé)人姚慶海認(rèn)為，這種情況下，商業(yè)保險公司難以起到醫(yī)改“敲門磚”的作用。