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政策執(zhí)行“跑偏” 居民大病保險待突圍 |
| 記者李偉
吉哲鵬 陳剛 李亞紅采寫 |
“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”……因保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動公眾的神經(jīng)。
大病是公眾醫(yī)療擔(dān)憂的重頭，如果沒有“外援”，醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費(fèi)用很可能壓垮一個普通家庭。2012年8月，六部委聯(lián)合出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來，當(dāng)前各地大病保險試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，實(shí)現(xiàn)了群眾減負(fù)擔(dān)、政府提效率、醫(yī)院降風(fēng)險的三方利好。11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇，全年最高可補(bǔ)償20萬元。但一些地區(qū)、政府部門對推進(jìn)大病保險仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實(shí)施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導(dǎo)意見不一致，存在“跑偏”傾向。
多位專家建議，各級政府相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，促進(jìn)大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
“等不起”的大病醫(yī)保
截至10月底，全國已有23個省區(qū)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，共有9家保險公司開展了相關(guān)業(yè)務(wù)，2.1億群眾可從中受益。但是，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫(yī)保的實(shí)施，釀成了一起起悲劇。
日前，一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個月仍未好轉(zhuǎn)。家里的錢花光后，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。
今年7月31日，一位3個月大的膽道閉鎖患兒被家長丟在了上海仁濟(jì)醫(yī)院的便池旁，希望醫(yī)院能給孩子做手術(shù)�！跋襁@樣的案例去年我們就接到了603份，分布在全國各地，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類病種�！敝腥A少年兒童慈善救助基金會天使媽媽基金辦公室邱莉莉說。
這再次引起公眾對居民大病保險的關(guān)注。去年8月，發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導(dǎo)意見》后，部分地區(qū)陸續(xù)出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”，多省區(qū)依照“收支平衡、保本微利”原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購買服務(wù)的方法，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承接大病保險。在不增加群眾繳費(fèi)負(fù)擔(dān)情況下，利用市場機(jī)制放大基本醫(yī)�；鸨Ｕ闲в谩�
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司(國務(wù)院醫(yī)改辦)副司長姚建紅介紹，盡管總體上大病保險工作進(jìn)展順利，但各地不平衡狀況比較突出。據(jù)了解，河北等16個省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作，在2014年或2015年全面推開；遼寧等7個省(區(qū))已要求在全省推開大病保險工作。
11月20日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》。根據(jù)辦法，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇。按照起付標(biāo)準(zhǔn)不同，報銷將分三段累進(jìn)補(bǔ)償，報銷比例分別為40%、50%、60%，全年最高可補(bǔ)償20萬元。
數(shù)據(jù)顯示，2010年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元，其中城市醫(yī)療救助支出超過49億元，平均每人每次僅獲得257.7元；農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元。對數(shù)目巨大的醫(yī)療費(fèi)用而言，有限的醫(yī)療救助過于微薄，如果沒有基本醫(yī)保、大病保險等前端制度的銜接，醫(yī)療救助只能是“杯水車薪”。
地方執(zhí)行政策出現(xiàn)“拉偏車”
當(dāng)前各地大病保險試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，但一些地區(qū)、政府部門對推進(jìn)大病保險仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實(shí)施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導(dǎo)意見不一致，存在“跑偏”傾向。
從推進(jìn)現(xiàn)狀來看，一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)主要存在三方面不一致：
統(tǒng)籌層次不一致�！督�(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪發(fā)現(xiàn)，大部分省份采取市級統(tǒng)籌，僅有吉林、西藏、甘肅、青海實(shí)行省級統(tǒng)籌。但《指導(dǎo)意見》要求“可以市(地)級統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施”�！耙钥h為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線。根據(jù)保險的大數(shù)法則，一旦統(tǒng)籌單位過低，風(fēng)險就難以分散轉(zhuǎn)移，不利于大病保險發(fā)揮作用。”對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院博士王琬說。
承辦主體不一致�！吨笇�(dǎo)意見》明確城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式為向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險，但在實(shí)際操作中并非如此。比如東北某省提出，城鄉(xiāng)居民大病保險將由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦，而參合農(nóng)民大病保險則采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式。
信息銜接不一致�！吨笇�(dǎo)意見》規(guī)定，必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對完善大病保險的服務(wù)流程、簡化報銷手續(xù)至關(guān)重要。實(shí)際上，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，信息資源難以聯(lián)通。保險公司承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU后，為滿足實(shí)時監(jiān)控醫(yī)療行為、即時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等需要，必須投入巨大的人力、物力進(jìn)行信息系統(tǒng)改造和整合。還有一些地方甚至對保險公司使用相關(guān)信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度。
據(jù)介紹，保險公司投標(biāo)時應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測算，但是很多保險公司為了搶占市場，竟然“拍腦門”定價。惡性競爭使得一些經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)健康險公司無法中標(biāo)。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制和模式，記者聽到一些地方政府及相關(guān)部門對于大病保險的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上。
一些專家認(rèn)為，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險的問題上，《指導(dǎo)意見》明確是“政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作”，但一些地方對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)入大病保險的認(rèn)識存在誤區(qū)。
《指導(dǎo)意見》提出，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。但一些基層政府卻認(rèn)為，用社會醫(yī)療保險基金購買商業(yè)保險，是一種依靠行政力量強(qiáng)制購買商業(yè)保險的行為，甚至認(rèn)為是“挪用了基金”。
有主管部門、商業(yè)保險公司反映，大病保險從中央到地方的推進(jìn)力度“層層遞減”，越往下政府主導(dǎo)的色彩越濃，保險公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用的空間也越小。一名保險業(yè)人士坦言，大病保險的推行中，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門自己割自己的‘肉’確實(shí)很難”。
在采訪中，一位大型保險公司負(fù)責(zé)人也向《經(jīng)濟(jì)參考報》記者“倒苦水”，“六部委出臺大病保險意見已經(jīng)一年多，但一些省份沒有制定本地區(qū)大病實(shí)施方案，個別省份甚至表態(tài)不想開展。一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)明確說‘不需要、不開展’。”
中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部副主任袁序成分析，進(jìn)展緩慢的原因主要有兩點(diǎn)：一是城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物，在國際上沒有先例，政府購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)大病保險服務(wù)在大多數(shù)地區(qū)還沒有成熟經(jīng)驗(yàn)，地方政府對工作推進(jìn)比較謹(jǐn)慎；二是由于目前新一輪機(jī)構(gòu)改革尚未完成，大病保險相關(guān)主管部門職能調(diào)整仍未最終明確，影響了大病保險試點(diǎn)的進(jìn)度。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映，在執(zhí)行伊始，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割、三保分立等問題已經(jīng)影響到大病保險，加之各地推進(jìn)程度、統(tǒng)籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象，大病醫(yī)保的“碎片化”初現(xiàn)端倪，與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標(biāo)極不相符。
北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長孫祁祥說，大病保險引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運(yùn)作旨在減輕群眾負(fù)擔(dān)、嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，從而倒逼醫(yī)改進(jìn)程，推動政府職能轉(zhuǎn)變，但一旦“帶病成長”，就難以起到應(yīng)有作用，反而可能變成又一“頑疾”。
王琬告訴《經(jīng)濟(jì)參考報》記者，“六部委下達(dá)的文件雖明確了各省從實(shí)際情況出發(fā)，但當(dāng)前省與省之間、省內(nèi)各地市之間制度設(shè)計都存在差別，城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡，制度碎片化導(dǎo)致社會公平性、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn)，可能誘發(fā)新的社會問題，長期固化恐積重難返。”
業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，破解醫(yī)保制度碎片化，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點(diǎn)在于各政府部門之間的利益博弈，特別是由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的收支差異。中央和各級政府相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時炸彈’”。
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盈利微薄 定位不清 壁壘重重 |
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商業(yè)保險參與大病保險面臨“三惑” |
大病保險推行以來，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)紛紛參與競標(biāo)，積累了一定的操作經(jīng)驗(yàn)，為持續(xù)擴(kuò)大保障范圍、提升服務(wù)質(zhì)量打下了良好基礎(chǔ)。商業(yè)保險公司普遍看好大病保險發(fā)展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進(jìn)一步完善制度設(shè)計，著力消除大病保險領(lǐng)域的“隱形門檻”。但是，三大困惑對有意參與大病保險的商業(yè)保險公司來說仍然待解。
發(fā)揮作用像“鯰魚”還是“咸魚”？
據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會統(tǒng)計，今年上半年，9家保險公司在20個省84個統(tǒng)籌地區(qū)承辦大病保險，覆蓋2.1億人，保費(fèi)收入44億元，其中中國人壽、人保財險和人保健康3家公司占90%的業(yè)務(wù)量。
六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。但一些地方?jīng)]有按要求建立或完善對超額結(jié)余及政策性虧損相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，保險公司“賠本賺吆喝”難以長久。
商業(yè)保險公司反映，有些地方在大病保險招投標(biāo)時過于注重報價而忽視綜合服務(wù)、理賠能力，出現(xiàn)壓低報價、盲目降低起付線、提高甚至不設(shè)封頂線的現(xiàn)象。商業(yè)保險公司認(rèn)為，招投標(biāo)不切實(shí)際、政企對接不通暢等障礙難以推動大病保險的良性發(fā)展。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司國際保險部陳小躍認(rèn)為，大病保險的價格是在對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的招標(biāo)中形成的，若價格過低，保險公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營的可持續(xù)性。若價格過高，企業(yè)利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動力。
“大病治療費(fèi)用高、盈利率制定偏低，而且沒有建立公平的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，這‘一高一低’就嚴(yán)重擠壓了保險公司的生存空間，非但發(fā)揮不了‘鯰魚效應(yīng)’，還有可能變成當(dāng)做擺設(shè)的‘咸魚’�！标柟馊藟郾ｋU股份有限公司助理總裁龔剛坦言。
角色定位是“幫手”還是“接手”？
盡管相關(guān)文件要求商業(yè)保險公司加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，但現(xiàn)實(shí)情況是，受困于現(xiàn)行管理體制，公益性的基本醫(yī)療保險與商業(yè)化的大病保險模式之間的銜接遇到諸多難題。
商業(yè)保險公司反映較為突出的是，公司、政府、醫(yī)院三方在責(zé)、權(quán)、利上明顯不對等，由此產(chǎn)生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫(yī)療費(fèi)用“包袱”的“接手”。
龔剛說，在大病保險運(yùn)營過程中，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數(shù)據(jù)不共享、風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制不健全等苛刻條件。
《經(jīng)濟(jì)參考報》記者了解到，一些地方大病保險方案聲稱沒有既往數(shù)據(jù)，或是不愿意提供、不能準(zhǔn)確提供。部分地區(qū)對大病保險市場準(zhǔn)入設(shè)置很高門檻，有些地方對大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險公司經(jīng)營成本和盈余的設(shè)定偏低甚至苛刻，難以覆蓋保險公司經(jīng)營成本。
中國人壽青海省分公司健康保險部總經(jīng)理史紹文介紹，目前保險公司與政府醫(yī)保管理部門之間銜接難最突出的是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)連接問題，由于受到部門利益影響，在推行“一站式”即時結(jié)報服務(wù)過程中，醫(yī)院和醫(yī)保部門總是找種種理由不允許商業(yè)保險公司與自己的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。
由于銜接渠道不通暢，醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位也是大病保險推進(jìn)緩慢的硬傷之一。陳小躍說，長久以來，醫(yī)療服務(wù)與保險服務(wù)是一個相對獨(dú)立的過程，保險公司游離于就醫(yī)事件的整個核心過程之外，這就產(chǎn)生了費(fèi)用監(jiān)控的“盲區(qū)”，經(jīng)營風(fēng)險不言而喻。
醫(yī)改“敲門磚”還是“絆腳石”？
保險業(yè)界認(rèn)為，按照“保本微利”原則，各個保險公司對于初期出現(xiàn)虧損有準(zhǔn)備，但也希望有一個保底機(jī)制。同時，政府更應(yīng)消除對待商業(yè)保險公司的種種壁壘，共同打造推進(jìn)醫(yī)改的“敲門磚”，而非“絆腳石”。
專家認(rèn)為，從保險行業(yè)自身看，還存在人才準(zhǔn)備不足，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失，部分公司抓保費(fèi)為主、存在惡性競爭等問題。一些保險公司不能滿足社保部門關(guān)于簡化報銷手續(xù)、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補(bǔ)充保費(fèi)的征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充保險醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式”服務(wù)，這都影響大病保險的推進(jìn)。
在大病保險招標(biāo)中，有的地方政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，以往商業(yè)保險招標(biāo)過程中常見的“價優(yōu)者得”的潛規(guī)則復(fù)制在大病保險招投標(biāo)中，導(dǎo)致在市場化中出現(xiàn)壓價抬價投標(biāo)的惡性競爭。
“一些效益不好、經(jīng)營管理不科學(xué)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)采取價格戰(zhàn)，造成‘劣幣逐驅(qū)良幣’，會導(dǎo)致保險公司入不敷出，出現(xiàn)拒賠行為�！敝袊ｋU學(xué)會負(fù)責(zé)人姚慶海認(rèn)為，這種情況下，商業(yè)保險公司難以起到醫(yī)改“敲門磚”的作用。
針對當(dāng)前大病保險推進(jìn)中部分地區(qū)存在的進(jìn)展相對緩慢，統(tǒng)籌層次、承辦主體與六部委文件存在偏差等問題，部分專家和業(yè)內(nèi)人士建議，在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步統(tǒng)一各方認(rèn)識，細(xì)化落實(shí)方案、強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，確保惠民政策盡快落實(shí)。與此同時，加快建立完善行業(yè)監(jiān)管、風(fēng)險聯(lián)動、制度銜接、人才培養(yǎng)、信息共享、健康管理與服務(wù)等多方面機(jī)制，促進(jìn)大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
一些基層干部建議，由省政府牽頭成立督導(dǎo)組，對尚未啟動試點(diǎn)工作的擬試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)，探索把大病保險推進(jìn)工作列入政府為民辦實(shí)事的考核體系，并抽調(diào)相關(guān)廳局人員成立大病保險推進(jìn)工作小組，專門負(fù)責(zé)大病保險協(xié)調(diào)工作，以工作機(jī)制統(tǒng)籌推進(jìn)大病保險工作。
部分業(yè)界人士認(rèn)為，為實(shí)現(xiàn)大病保險惠民政策有序高效落地，建議國家有關(guān)部門就大病保險工作情況展開專題調(diào)研，及時糾正偏差，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
一是盡快整合基本醫(yī)保體系、提升統(tǒng)籌層次。中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部副主任袁序成認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)逐步建立全國統(tǒng)一至少省級統(tǒng)一的醫(yī)療健康保險政策體系，為實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)、就診、結(jié)算等措施掃除障礙。
二是強(qiáng)化醫(yī)�；A(chǔ)工作，制定全國統(tǒng)一的藥品、醫(yī)療器械的通用名和商品名編碼規(guī)則，在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥流通企業(yè)強(qiáng)制推廣使用統(tǒng)一的藥品、醫(yī)療器械編碼，為醫(yī)保高效結(jié)報提供基礎(chǔ)支持。同時，組織醫(yī)療專業(yè)技術(shù)力量進(jìn)一步對常見病種的診療路徑和規(guī)范制定適用標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步規(guī)范診療行為提供理論依據(jù)。
三是推動大病保險的稅收優(yōu)惠政策落地。基層干部反映，國家六部委文件明確規(guī)定大病保險免征營業(yè)稅，但是缺乏具體的操作方法，其依據(jù)是財政部、國家稅務(wù)總局下發(fā)的《關(guān)于人壽保險業(yè)務(wù)免征營業(yè)稅若干問題的通知》，需要保險公司先申報險種，并按照“先征后退”的方式進(jìn)行營業(yè)稅減免。建議稅務(wù)部門簡化流程，對大病保險業(yè)務(wù)直接免征營業(yè)稅，減輕保險機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
四是規(guī)范大病保險招投標(biāo)程序。防止無序、惡性競爭大量出現(xiàn)成為各界期盼的共同點(diǎn)。
一些保險公司負(fù)責(zé)人建議，完善招標(biāo)程序，加強(qiáng)對大病保險招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)的資質(zhì)管理和過程監(jiān)督，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為，建立企業(yè)信用檔案，規(guī)范大病保險投標(biāo)資質(zhì)和評分標(biāo)準(zhǔn)。
招標(biāo)程序宜傾向“擇優(yōu)”，避免過分強(qiáng)調(diào)“低價”甚至“搞平衡”。連云港市衛(wèi)生局合管辦主任徐德斌認(rèn)為，過分強(qiáng)調(diào)競爭，難以“鎖定”專業(yè)性強(qiáng)、服務(wù)能力好的保險公司。
中國保險學(xué)會負(fù)責(zé)人姚慶海說，對于已經(jīng)出現(xiàn)的問題，如保險公司不能及時按照承諾兌付，必須嚴(yán)厲處罰；對于考核不合格的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改或進(jìn)行退標(biāo)賠償，建立大病保險市場退出機(jī)制。
衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司(國務(wù)院醫(yī)改辦)副司長姚建紅表示，大病保險推進(jìn)過程中，需要加強(qiáng)各部門特別是醫(yī)療服務(wù)部門的監(jiān)管，防止各種不合理的利益團(tuán)體和行為侵蝕百姓應(yīng)得到的保障。
北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長孫祁祥認(rèn)為，大病保險是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，雖由政府主導(dǎo)，但商業(yè)保險公司適當(dāng)盈利無可非議，需建立“以豐補(bǔ)歉”的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制。陽光保險總裁李科表示，當(dāng)前多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)大病保險基本處于招標(biāo)購買階段，在項目運(yùn)作過程中，政府部門要給商業(yè)保險公司預(yù)留適度的經(jīng)營空間，切實(shí)落實(shí)“保本微利，共擔(dān)風(fēng)險”原則，建立動態(tài)的調(diào)整機(jī)制。
五是建議政府、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜實(shí)行聯(lián)合辦公，將風(fēng)險防控關(guān)口前移，改變存在監(jiān)控盲區(qū)的被動局面，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為。“醫(yī)療費(fèi)用是個‘無底洞’，沒有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的參與，這個制度很容易走向破產(chǎn)�！敝猩酱髮W(xué)保險系主任申曙光建議，必須采取措施，調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生部門參與大病醫(yī)保工作的積極性。
外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院博士王琬認(rèn)為，解決大病患者“因病致貧、因病返貧”問題，建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系，不能單一依靠大病保險，要將基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助制度三者相結(jié)合。
六是整合社會力量，加大專業(yè)人才培養(yǎng)力度。目前保險公司還普遍缺乏大病保險服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，特別是熟悉醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)，掌握費(fèi)用精算技能的專業(yè)人才尤為短缺。
最后，應(yīng)進(jìn)一步完善健康管理服務(wù)機(jī)制，建立統(tǒng)一的信息共享平臺�！按蟛”ｋU解決了住院費(fèi)用的問題，但出院以后的長期護(hù)理怎么辦？大病保險制度在擴(kuò)展過程中，應(yīng)當(dāng)考慮涵蓋長期護(hù)理保險制度。”對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院院長王穩(wěn)認(rèn)為，面臨老齡化社會壓力，國家宜進(jìn)一步完善健康管理服務(wù)機(jī)制，為破解老齡化社會醫(yī)保風(fēng)險管控難題積累經(jīng)驗(yàn)。
記者在部分地區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大病費(fèi)用是在基本醫(yī)保完成所有結(jié)報后才進(jìn)入保險公司進(jìn)行二次理算，相當(dāng)于對基本醫(yī)保的二次補(bǔ)償，保險公司失去了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的機(jī)會，無法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行引導(dǎo)和激勵，喪失了作為第三方醫(yī)保管理的優(yōu)勢。有關(guān)人士認(rèn)為，國家亟待整合醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一的信息共享平臺，鼓勵符合大病保險經(jīng)營條件的保險公司積極參與平臺建設(shè)，提升信息服務(wù)的專業(yè)化水平。本版稿件均由記者李偉、吉哲鵬、陳剛、李亞紅采寫
