一些人和機(jī)構(gòu)，通過住院、異地就醫(yī)報(bào)銷、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)操作，把騙取“保命錢”、“救命錢”做成了一門買賣。
“醫(yī)保資金遭到違規(guī)侵害，流失嚴(yán)重�！比涨埃恫t望》新聞周刊記者調(diào)研采訪了解到，受“道德風(fēng)險(xiǎn)”及制度設(shè)計(jì)本身有缺陷等因素影響，掛床騙保、冒名報(bào)銷、刷卡套現(xiàn)或購物等行為，正在瘋狂淘蝕醫(yī)保資金。
我國(guó)“新醫(yī)改”推行以來，由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合這三項(xiàng)制度構(gòu)成的基本醫(yī)療保障制度，普惠民生力度很大。然而，目前大體以地域?yàn)閱挝弧胺旨?jí)分灶吃飯”的醫(yī)保模式，使得各地資金歸集和使用，不但差別大而且漏洞多。
比如，一方面，很多地方因?yàn)椤袄U得少花得多”等原因，醫(yī)保基金虧空非常嚴(yán)重;另一方面，不少地方賬面上的所謂“結(jié)余”，建立在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量負(fù)債的基礎(chǔ)之上。專家向本刊記者建議，當(dāng)前迫切需要從立法、制度和監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)方面狠下功夫，管好、用好“救命錢”。
醫(yī)保詐騙花樣翻新
今年年初，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某，走上了岳陽縣法院被告席。檢察機(jī)關(guān)指控，熊某偽造在上海長(zhǎng)海醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院住院資料，在岳陽縣、平江縣、通城縣騙取農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償共計(jì)14次，涉案金額高達(dá)92萬元。
本刊記者從一些地方檢察機(jī)關(guān)了解到，新農(nóng)合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。其中，既有人報(bào)假賬，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部截留挪用參合人員繳費(fèi)資金，或出具虛假證明幫助他人騙取醫(yī)療補(bǔ)償基金;有農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編造、虛報(bào)、瞞報(bào)、截留、隱匿、轉(zhuǎn)移、挪用基金;還有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造假病歷假處方、將低價(jià)藥品換成高價(jià)藥品、延長(zhǎng)住院時(shí)間套資金。
接受本刊記者采訪中，湖南省衛(wèi)生廳合管處處長(zhǎng)王兵說，隨著社會(huì)流動(dòng)性越來越大，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診現(xiàn)象逐漸增多，我國(guó)異地就診報(bào)銷面臨監(jiān)督難題，新農(nóng)合基金安全運(yùn)行受到挑戰(zhàn)。
在城市，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保面臨的“道德風(fēng)險(xiǎn)”也日益凸顯。本刊記者了解到，2013年，長(zhǎng)沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長(zhǎng)沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請(qǐng)參加醫(yī)保的老年人“住院治療”，只需要提供醫(yī)�？�，住院四天后即可獲得200元“獎(jiǎng)勵(lì)”。一位先后多次在望城坡醫(yī)院住院的老人胡某告訴本刊記者，住院期間自己很少去醫(yī)院，但是每天都有吃藥打針、檢查治療項(xiàng)目的清單。每次住院費(fèi)用均在幾千元不等。
醫(yī)�？ǹ勺兿嗵赚F(xiàn)，則是城市醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域套取“救命錢”的常用手法。本刊記者在多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了掛床騙保，醫(yī)保卡變身購物卡變相套現(xiàn)成為公開的秘密。牙膏、香菇、洗發(fā)水、桂圓、墨魚、云耳、橄欖油、潤(rùn)膚油、衛(wèi)生巾、茶葉、酒、香煙、巧克力……在一些藥店，這些商品均可通過刷醫(yī)保卡購買，部分商品刷醫(yī)�？ㄟ�可享受九折優(yōu)惠。
本刊記者調(diào)查了解到，一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店紛紛開設(shè)“非藥品區(qū)”，誘使部分參保者將醫(yī)�？▊�(gè)人賬戶用于其他用途，當(dāng)患病時(shí)個(gè)人賬戶無錢可支付，參保者就會(huì)想辦法住院，動(dòng)用統(tǒng)籌基金，從而對(duì)整體的醫(yī)�；饚盹L(fēng)險(xiǎn)。
監(jiān)管難以構(gòu)成震懾
醫(yī)院被查出“掛床住院”會(huì)有什么后果?一位“業(yè)內(nèi)人士”告訴本刊記者，別怕，天塌不下來。比如，一家存在嚴(yán)重此類違規(guī)行為的醫(yī)院，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門給予的處罰是“停止醫(yī)保服務(wù)資格1個(gè)月并處以相應(yīng)罰金”。
一些基層醫(yī)保局工作人員告訴本刊記者，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù)，主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，導(dǎo)致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請(qǐng)人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議，由于違規(guī)成本低，導(dǎo)致很多醫(yī)院屢罰屢違。
一位中部省份的醫(yī)保局工作人員坦言：“病人住院需要達(dá)到住院指征，醫(yī)生說達(dá)到住院指征就可以住院，這些我們也不懂，只能審查醫(yī)院人均住院費(fèi)用有沒有超標(biāo)，對(duì)于醫(yī)生開什么藥、做什么檢查我們不懂，也管不了。”
“很多參合農(nóng)民到廣東、武漢等地打工，因病在外地就醫(yī)需要回參合地報(bào)銷，而異地就診報(bào)銷的監(jiān)管存在漏洞，各地的醫(yī)保部門沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)�！辈稍L中，一個(gè)勞動(dòng)力輸出大市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人說，“(當(dāng)?shù)?審核人員一般只能通過醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)�。加之一般縣農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷，稽查難度較大�！�
而從“住院套現(xiàn)”等行為看，從編造病歷、開處方、治療，多環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管有關(guān)人員的全程配合。有專家指出，只有參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套現(xiàn)等淘空醫(yī)保資金的行徑才會(huì)愈演愈烈。
醫(yī)療資源稀缺性，也是目前監(jiān)管部門“下不了手”的一個(gè)重要原因。有監(jiān)管機(jī)構(gòu)人士無奈地向本刊記者解釋說，當(dāng)?shù)睾芏鄥^(qū)縣只有一兩所稍微像樣的醫(yī)院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪兒看病?“這導(dǎo)致如今的處罰，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個(gè)連根刨。”
四大策略補(bǔ)漏體制
接受本刊記者采訪中，專家認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨頂層設(shè)計(jì)不完善、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后、配套措施跟不上、監(jiān)管漏洞大等問題，需從以下四個(gè)方面入手標(biāo)本兼治地防范“道德風(fēng)險(xiǎn)”。
其一，加強(qiáng)醫(yī)療保障體系信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)馬進(jìn)教授認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)保信息目前尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，各地沒有實(shí)現(xiàn)信息共享，重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷騙取醫(yī)保資金的案例屢見不鮮。他建議，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時(shí)間、地點(diǎn)等信息查詢共享，并將醫(yī)�？�、農(nóng)合卡使用情況記入個(gè)人誠(chéng)信檔案，直接與報(bào)銷額度掛鉤。
其二，健全分級(jí)診療體系。邵陽市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)田清良認(rèn)為，在基層，轉(zhuǎn)診制度沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，在農(nóng)村有些人得了感冒等一般疾病，都往省里的醫(yī)院跑，使有限的醫(yī)保資金流向大醫(yī)院。一方面導(dǎo)致大量醫(yī)保資金被浪費(fèi)，加劇了看病難、看病貴的問題，另一方面，加大了監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督難度。
田清良建議，未來深化“醫(yī)改”要建立合理的分級(jí)診療體系，推進(jìn)“首診在基層”政策的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院即報(bào)制度，規(guī)定參合病人在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補(bǔ)償方案和報(bào)銷比例，用市場(chǎng)手段，保證新農(nóng)合和醫(yī)保資金合理分配。而對(duì)給醫(yī)保帶來沉重壓力的老年重癥、慢性病，需探索將商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的辦法，來解決高花費(fèi)病種病人就醫(yī)問題。
其三，改變醫(yī)保資金監(jiān)管隊(duì)伍“外行監(jiān)督內(nèi)行”的問題。有來自醫(yī)界的全國(guó)人大代表建議，應(yīng)該讓真正懂醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人來進(jìn)行監(jiān)管，不僅對(duì)醫(yī)院的住院人數(shù)、住院率、次均住院費(fèi)進(jìn)行實(shí)施檢查，還要對(duì)病人的入院審查、診療過程、藥品比例、出院報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。
有專家認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合分別由人社部門、衛(wèi)生部門管理，管理體制不順暢，信息資源不能共享，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)助、重復(fù)建設(shè)問題、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順暢等問題比較突出。而隨著城鎮(zhèn)化的加快，應(yīng)加快新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保的銜接與整合，才能適應(yīng)新形勢(shì)的要求。
其四，強(qiáng)化監(jiān)控手段。專家建議，建立嚴(yán)格透明的財(cái)務(wù)、審計(jì)制度，針對(duì)醫(yī)保準(zhǔn)入、稽核的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)察。加大對(duì)相關(guān)責(zé)任人的追責(zé)力度。由于新農(nóng)合報(bào)銷發(fā)票全國(guó)不統(tǒng)一和管理中存在的漏洞，特別是患者縣外、省外就醫(yī)行為監(jiān)管困難，我國(guó)可嘗試統(tǒng)一發(fā)票制作式樣，以方便監(jiān)管人員進(jìn)行審核。