國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近日發(fā)布了《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，提出全面構(gòu)建藥品集中采購(gòu)新機(jī)制，藥品采購(gòu)將分五類(lèi)進(jìn)行，并在年內(nèi)啟動(dòng)新一輪藥品集中采購(gòu)工作。專(zhuān)家認(rèn)為，分類(lèi)采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)市場(chǎng)適度調(diào)整藥品的價(jià)格，同時(shí)對(duì)于特殊藥品，政府可以運(yùn)用行政手段保障供應(yīng)。專(zhuān)家建議在解決藥品價(jià)格虛高的同時(shí)，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié)，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策。

　　新規(guī)　藥品采購(gòu)將分五類(lèi)進(jìn)行

　　《通知》規(guī)定，藥品采購(gòu)分五類(lèi)進(jìn)行，包括招標(biāo)采購(gòu)藥品、談判采購(gòu)藥品、直接掛網(wǎng)采購(gòu)藥品、國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。
　　招標(biāo)采購(gòu)藥品，可根據(jù)上一年度藥品采購(gòu)總金額中各類(lèi)藥品的品規(guī)采購(gòu)金額百分比排序，將占比排序累計(jì)不低于80%、且有3家及以上企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專(zhuān)利藥品納入招標(biāo)采購(gòu)范圍。
　　談判采購(gòu)藥品實(shí)行國(guó)家和省級(jí)談判聯(lián)動(dòng)，年內(nèi)國(guó)家將啟動(dòng)部分專(zhuān)利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品談判試點(diǎn)。對(duì)于一時(shí)不能納入談判試點(diǎn)的藥品，繼續(xù)探索以省（區(qū)、市）為單位的量?jī)r(jià)掛鉤、價(jià)格合理的集中采購(gòu)實(shí)現(xiàn)路徑和方式，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售。鼓勵(lì)省際跨區(qū)域聯(lián)合談判，結(jié)合國(guó)家區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，探索形成適應(yīng)醫(yī)保支付政策的區(qū)域采購(gòu)價(jià)格。
　　“引入談判采購(gòu)即意味著由國(guó)家牽頭，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，把不合理的藥價(jià)談下來(lái)。”談判采購(gòu)單靠某一醫(yī)院或者省市的力量很難做到，因此要在國(guó)家層面上建立一個(gè)多方共同參與的價(jià)格談判機(jī)制，共同為降低藥價(jià)努力。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司司長(zhǎng)鄭宏介紹說(shuō)，經(jīng)測(cè)算，整個(gè)專(zhuān)利藥和獨(dú)家品種的銷(xiāo)售額，在市場(chǎng)上應(yīng)該有600多億至700多億。政策落實(shí)后，這六七百億的藥品能減少支出100多億。
　　直接掛網(wǎng)采購(gòu)藥品，包括婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥品、急（搶?zhuān)┚人幤�、基礎(chǔ)輸液、常用低價(jià)藥品以及暫不列入招標(biāo)采購(gòu)的藥品。國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品要按照全國(guó)統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格直接網(wǎng)上采購(gòu)，不再議價(jià)。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品仍暫時(shí)實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理。
　　“藥品采購(gòu)這個(gè)環(huán)節(jié)上常用低價(jià)藥品國(guó)家給了一個(gè)最高標(biāo)準(zhǔn)，納入常用低價(jià)藥清單的西藥，日均費(fèi)用不超過(guò)3塊錢(qián)，中成藥不超過(guò)5塊錢(qián)�！编嵑杲榻B，常用低價(jià)藥品的政策措施出臺(tái)以后，這類(lèi)藥品的價(jià)格將總體平穩(wěn)。在供應(yīng)保障方面，很多企業(yè)將恢復(fù)生產(chǎn)低價(jià)藥，因?yàn)檫�是給企業(yè)帶來(lái)了利潤(rùn)。
　　此外，《通知》明確對(duì)醫(yī)院藥品采購(gòu)和管理的要求。醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購(gòu)的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過(guò)2種。
　　值得注意的是，《通知》明確藥品采購(gòu)預(yù)算一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%至30%。醫(yī)院從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款的時(shí)間不得超過(guò)30天。由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)，加快醫(yī)院付款時(shí)間。逐步實(shí)現(xiàn)藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度。這是為了從預(yù)算環(huán)節(jié)控制藥品費(fèi)用，有利于降低藥品的虛高價(jià)格。

　　除弊　劍指藥價(jià)虛高頑疾

　　在我國(guó)，公立醫(yī)院是藥品銷(xiāo)售的主要渠道，占了全國(guó)藥品市場(chǎng)八成以上的份額。這意味著，公立醫(yī)院今后如何采購(gòu)藥品，事關(guān)每位患者利益。而取消政府定價(jià)的新一輪藥品價(jià)格改革啟動(dòng)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中采購(gòu)，成了控制和形成藥價(jià)過(guò)程中最直接的一道“關(guān)口”。
　　事實(shí)上，以往的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制下，招采脫節(jié)、量?jī)r(jià)分離等問(wèn)題曾長(zhǎng)期存在。以省級(jí)為單位的藥品集中采購(gòu)制度，因暗箱操作、地方保護(hù)、目錄太多等因素，造成大量體系性問(wèn)題。一方面為了爭(zhēng)取市場(chǎng)份額，一些企業(yè)只能采取“以?xún)r(jià)格換市場(chǎng)”，相互間陷入了價(jià)格大戰(zhàn)，結(jié)果一些基本和常用藥物的價(jià)格越招越低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本價(jià)。另一方面卻是地方保護(hù)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的延續(xù)，又造成藥品價(jià)格虛高。如果再加上“二次議價(jià)”的放開(kāi)，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)再度面臨新的壓力，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本將會(huì)增加，在無(wú)法杜絕商業(yè)賄賂的情況下，醫(yī)藥企業(yè)不僅要“養(yǎng)”醫(yī)生，還要“養(yǎng)”醫(yī)院。
　　專(zhuān)家認(rèn)為，《通知》各項(xiàng)措施將破解針對(duì)藥價(jià)虛高、醫(yī)院藥品招標(biāo)與采購(gòu)脫節(jié)、“低價(jià)藥”越來(lái)越難買(mǎi)等問(wèn)題，確保藥價(jià)回歸合理區(qū)間，既減輕患者的負(fù)擔(dān)，也將促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系的改革。
　　“以往公立醫(yī)院藥品采購(gòu)平臺(tái)上的價(jià)格存在虛高的現(xiàn)象，也存在一些廉政方面的問(wèn)題�！币晃唤邮堋督�(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示，造成這種現(xiàn)象的原因與此前的采購(gòu)方式有關(guān)，通俗一點(diǎn)講就是集中入圍、分散采購(gòu)，沒(méi)有做到真正的集中采購(gòu)，招采之間是分離的，量?jī)r(jià)也不掛鉤。
　　而新的制度改變了過(guò)去把所有藥品都納入招標(biāo)的做法，比如改變此前對(duì)專(zhuān)利藥和獨(dú)家品種進(jìn)行招標(biāo)的方式，而是進(jìn)行談判采購(gòu)。“這是由于這類(lèi)藥品在市場(chǎng)上缺乏競(jìng)爭(zhēng)，國(guó)際上普遍采取的也是談判方法�！鄙鲜鋈耸勘硎�，納入招標(biāo)采購(gòu)的藥品范圍有了進(jìn)一步的縮小，可以把價(jià)格高用量大的藥品、多家生產(chǎn)的藥品通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)使其回到一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間，有利于降低藥價(jià)、保障藥品供應(yīng)。

　　改革　加快破除以藥養(yǎng)醫(yī)癥結(jié)

　　專(zhuān)家認(rèn)為，藥品價(jià)格只是醫(yī)療成本中的一部分，而醫(yī)療改革的整體目標(biāo)，是為了降低醫(yī)療成本，真正體現(xiàn)出醫(yī)療公益性。因此，在解決藥品價(jià)格虛高的同時(shí)，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié)，應(yīng)完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策。
　　有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新的采購(gòu)制度操作性非常強(qiáng)，藥價(jià)肯定會(huì)低下來(lái)，但是醫(yī)院方面更期待相關(guān)政策出臺(tái)，因?yàn)獒t(yī)院的利潤(rùn)也會(huì)下降，需要更多配套政策。
　　沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院院長(zhǎng)張桂榮對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，由于政府對(duì)醫(yī)院投入不足，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營(yíng)，即賺患者的錢(qián)來(lái)維持生存�！靶箩t(yī)改方案并沒(méi)有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的資金來(lái)源，只提到對(duì)因?yàn)獒t(yī)藥分開(kāi)而減少的收入進(jìn)行補(bǔ)償，也就說(shuō)公立醫(yī)院今后除了不依靠藥品加成外，還要靠檢查費(fèi)、治療費(fèi)等收入來(lái)生存�！敝腥A醫(yī)學(xué)院黨委書(shū)記饒克勤也認(rèn)為，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立新運(yùn)行機(jī)制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，需要與服務(wù)價(jià)格調(diào)整、落實(shí)財(cái)政收入、支付方式改革等銜接配套，只有構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制，才能使得公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來(lái)。
　　對(duì)此，鄭宏表示，改革總的方向就是讓藥品通過(guò)招標(biāo)、談判、定點(diǎn)等方式回到一個(gè)合理的區(qū)間，減輕老百姓的負(fù)擔(dān)，也給公立醫(yī)院其他方面的改革創(chuàng)造空間：“過(guò)去我們醫(yī)保費(fèi)用有相當(dāng)部分支出都用在藥品上了，　這部分節(jié)省下來(lái)的錢(qián)可以支撐服務(wù)體系的改革�！彼�認(rèn)為，應(yīng)在扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利機(jī)制的同時(shí)，把公平公正的配套體系建立起來(lái)，醫(yī)改要回歸公益性，不代表讓醫(yī)院負(fù)債過(guò)日子，要激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性。
　　北京大學(xué)教授李玲對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，公立醫(yī)院改革就是要把基層醫(yī)院的逐利機(jī)制扭轉(zhuǎn)為公益機(jī)制，形成規(guī)范的藥品采購(gòu)和競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制，形成相對(duì)公平的分配機(jī)制�！搬t(yī)改最大的問(wèn)題是改政府職能，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府主辦的醫(yī)院，而政府沒(méi)有承擔(dān)舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任。我們過(guò)去由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低，政府財(cái)政能力有限，導(dǎo)致實(shí)際上在改革開(kāi)放過(guò)程中政府職能逐步后退，公立醫(yī)院自己掙錢(qián)，相當(dāng)于把一個(gè)公益性的機(jī)構(gòu)推到市場(chǎng)上，變成趨利的。現(xiàn)在到了財(cái)政收入積累相當(dāng)好的時(shí)候，應(yīng)該給老百姓保障，也就是說(shuō)政府公立醫(yī)院應(yīng)該加大投入，加強(qiáng)監(jiān)管。”李玲建議，落實(shí)政府責(zé)任，確保政府對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、醫(yī)生收入的投入。