《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”正逐步演化成一種逐利機(jī)制?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”是上世紀(jì)50年代，國(guó)家為彌補(bǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足制定的政策。不久前，《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），提出破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。但是，取消施行多年的“以藥補(bǔ)醫(yī)”就像移走“浮出水面的冰山”，徹底改革需要深度掘進(jìn)。

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　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，各地若單兵突進(jìn)，可能面臨醫(yī)生和藥品利益分開(kāi)難、財(cái)政補(bǔ)償無(wú)法到位、“以藥補(bǔ)醫(yī)”向“以檢查養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變等問(wèn)題。專(zhuān)家認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的核心是籌資和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度兩個(gè)問(wèn)題，醫(yī)藥分開(kāi)宜深度推進(jìn)，并將財(cái)政補(bǔ)償、薪酬制度、醫(yī)保支付制度等改革相互銜接，構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制，健全符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。

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　　公立醫(yī)院逐利機(jī)制難破

　　《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到，目前推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)的北京、浙江、深圳、安徽等地的公立醫(yī)院，均出臺(tái)了一系列政策，但是目前這些地區(qū)并沒(méi)有形成成熟可復(fù)制的醫(yī)藥分開(kāi)模式，具體效果有待檢驗(yàn)。

　　根據(jù)《意見(jiàn)》要求，2017年城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)的思路。破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。按照《意見(jiàn)》提出的目標(biāo)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”是上世紀(jì)50年代，國(guó)家為彌補(bǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足制定的政策，即允許醫(yī)院銷(xiāo)售藥品時(shí)，在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%。改革開(kāi)放以后，公立醫(yī)院對(duì)藥品加成的依賴(lài)逐漸加強(qiáng)，后遺癥也逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)院賣(mài)藥越多收入越高，醫(yī)生開(kāi)藥越多提成越多。這一政策逐步演化成一種逐利機(jī)制，醫(yī)生亂開(kāi)大處方、濫用抗生素，導(dǎo)致看病貴，瓦解醫(yī)患信任。

　　事實(shí)上，這一改革方向在各地已有實(shí)踐。2012年深圳市所有公立醫(yī)院取消藥品加成，將原藥品加成收入轉(zhuǎn)為醫(yī)生看病的診查費(fèi)，即在原來(lái)各級(jí)醫(yī)院診查費(fèi)的基礎(chǔ)上，將門(mén)診診查費(fèi)用每人次平均提高12元，住院診查費(fèi)沒(méi)住院床日平均增加37元，深圳市醫(yī)保參保人員的診查費(fèi)提高部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)，不增加患者負(fù)擔(dān)。北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院分別在2012年前后推行醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)。北京市醫(yī)管局統(tǒng)計(jì)顯示，北京試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)的醫(yī)院藥品銷(xiāo)售有所減少，門(mén)診次均藥品費(fèi)用減少約83元，患者個(gè)人自付費(fèi)用減少約60元。2014年4月1日起，浙江省所有公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率，徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

　　然而記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，深度推開(kāi)醫(yī)藥分開(kāi)面臨多重困難。接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪的多位地方醫(yī)改辦、公立醫(yī)院院長(zhǎng)表達(dá)了擔(dān)心，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)院重要的收入來(lái)源，在醫(yī)藥分開(kāi)沒(méi)有明確路徑的情況下，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，一定要避免僅僅是取消藥品零差率，需要將績(jī)效考核、醫(yī)保支付制度等協(xié)同配合改革，否則改革將換湯不換藥，難以取得實(shí)效。

　　首先，醫(yī)生的趨利沖動(dòng)依然存在?！昂芏喙歉舍t(yī)生通過(guò)藥品回扣等違法違規(guī)手段，獲得他們應(yīng)該獲得的收入，這是普遍行為?！苯K省衛(wèi)生廳副巡視員李少東建議，應(yīng)通過(guò)改革，讓醫(yī)院有動(dòng)力去管住醫(yī)生的趨利沖動(dòng)。

　　中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說(shuō)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，取消藥品加成基本不影響醫(yī)生的處方行為，決定醫(yī)生處方行為的是回扣。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明認(rèn)為，取消藥品加成只是切斷了醫(yī)院收入和藥品銷(xiāo)售的關(guān)系，“醫(yī)生多賣(mài)藥，藥品企業(yè)送回扣的鏈條并沒(méi)有完全斬?cái)?，醫(yī)生仍有多賣(mài)藥開(kāi)大處方的動(dòng)力，賽諾菲公司賄賂醫(yī)生一案就是例證。”

　　其次，部分地區(qū)取消藥品加成后，導(dǎo)致“以檢查養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象發(fā)生，大型儀器等檢查費(fèi)用增加，仍然是患者買(mǎi)單。沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院院長(zhǎng)張桂榮說(shuō)，由于政府對(duì)醫(yī)院投入不足，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營(yíng)，即賺患者的錢(qián)來(lái)維持生存?！靶箩t(yī)改方案并沒(méi)有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的資金來(lái)源，只提到對(duì)因?yàn)獒t(yī)藥分開(kāi)而減少的收入進(jìn)行補(bǔ)償，也就說(shuō)公立醫(yī)院今后除了不依靠藥品加成外，還要靠檢查費(fèi)、治療費(fèi)等收入來(lái)生存?！睆埞饦s說(shuō)，尤其是在治療費(fèi)中，除了手術(shù)處置費(fèi)，醫(yī)療器械治療費(fèi)之外，還有醫(yī)療材料及器械，如心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭等，不僅價(jià)格昂貴，而且可能滋生腐敗。

　　中華醫(yī)學(xué)院黨委書(shū)記饒克勤認(rèn)為，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立新運(yùn)行機(jī)制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，需要與服務(wù)價(jià)格調(diào)整、落實(shí)財(cái)政收入、支付方式改革等銜接配套，只有構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制，才能使得公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來(lái)。

　　政府補(bǔ)助投入不足

　　江蘇省某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)表示，醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，政府“只給糧票不給餅”。醫(yī)院的大型設(shè)備、基本建設(shè)、大多數(shù)都是醫(yī)院自籌。安徽省多家公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人也表示，藥品實(shí)施零差率后，醫(yī)院收入減少四成左右，政府補(bǔ)償機(jī)制亟待完善。

　　為了改革的平穩(wěn)推進(jìn)，《意見(jiàn)》提出，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

　　不過(guò)，對(duì)于補(bǔ)償機(jī)制的可行性，業(yè)內(nèi)人士也有顧慮，擔(dān)心政府補(bǔ)助投入不足，無(wú)法兜底。

　　“在經(jīng)濟(jì)好轉(zhuǎn)，財(cái)政收入有保障的情況下，醫(yī)藥分開(kāi)后，各級(jí)政府的補(bǔ)償或許不是問(wèn)題，但是當(dāng)經(jīng)濟(jì)情況變差，政府財(cái)政吃緊時(shí)，有限的財(cái)力是否能夠確保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償？”江蘇省南京市兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)莫緒明表示，尤其是貧困地區(qū)，如何確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作值得探究。

　　沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院元整曾憲東表示，“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的根本原因，是公立醫(yī)院主導(dǎo)體制與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不兼容，不少醫(yī)院的藥品收入通常能占到醫(yī)院總收入的一半甚至更多，取消藥品加成后，在新的補(bǔ)償機(jī)制未完善，尤其是政府投入不足的情況下，醫(yī)院必然在一段時(shí)間內(nèi)面臨困難，甚至舉步維艱。醫(yī)務(wù)人員的積極性也將在一定程度上被打壓。

　　事實(shí)上，2008年以來(lái)，我國(guó)年門(mén)診量從42億增加到76億，住院量從7000萬(wàn)增加到2億，人均門(mén)診和住院量均已超過(guò)美國(guó)。當(dāng)前主要矛盾不是資源不足，而是公立醫(yī)院逐利機(jī)制造成的過(guò)度服務(wù)、價(jià)格虛高。當(dāng)前，絕大多數(shù)地方公立醫(yī)院仍在逐利的舊機(jī)制下運(yùn)行，其根源在于把經(jīng)濟(jì)改革的辦法簡(jiǎn)單移植到衛(wèi)生領(lǐng)域，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和老百姓之間利益直接對(duì)立。

　　對(duì)此，專(zhuān)家認(rèn)為，公立醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制改革是一切改革的重中之重，是牛鼻子，只要把公立醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制打破，一切問(wèn)題迎刃而解。建議落實(shí)政府責(zé)任，確保政府對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、醫(yī)生收入的投入。

　　“破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，使得公立醫(yī)院真正回歸公益性，這是非常艱難的工作?！北本┐髮W(xué)教授李玲認(rèn)為，未來(lái)改革不再是單純做加法，而要做減法，其過(guò)程涉及重大利益調(diào)整，“改革會(huì)面臨重重阻力，但是這硬骨頭非啃不可?！?/p>

　　李玲認(rèn)為，醫(yī)改最大的問(wèn)題是改政府?！搬t(yī)改是改政府，公立醫(yī)院今天存在的問(wèn)題是政府職能不到位，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府主辦的醫(yī)院，而政府沒(méi)有承擔(dān)舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任。我們過(guò)去由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低，政府財(cái)政能力有限，導(dǎo)致實(shí)際上在改革開(kāi)放過(guò)程中政府職能逐步后退，公立醫(yī)院自己市場(chǎng)化掙錢(qián)，相當(dāng)于把一個(gè)公益性的機(jī)構(gòu)推到市場(chǎng)上，變成驅(qū)利的?，F(xiàn)在到了我們財(cái)政收入積累相當(dāng)好的時(shí)候，應(yīng)該給老百姓體規(guī)保障，也就是說(shuō)政府公立醫(yī)院應(yīng)該加大投入，加強(qiáng)監(jiān)管?！?/p>

　　對(duì)此，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，未來(lái)將落實(shí)政府責(zé)任，要明確公立醫(yī)院的職責(zé)和改革發(fā)展目標(biāo)，建立科學(xué)的治理機(jī)制，確保實(shí)現(xiàn)政府辦醫(yī)目的：“要落實(shí)政府的保障責(zé)任，落實(shí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人員培訓(xùn)、公共衛(wèi)生、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損等方面的投入政策，建立可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制。促進(jìn)公立醫(yī)院圍繞公益性目標(biāo)提高運(yùn)營(yíng)效益。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整勢(shì)在必行

　　“國(guó)家財(cái)政是有限的，地方財(cái)政能力也不同，不可能醫(yī)院所有成本都由政府來(lái)承擔(dān)?！北本┦谐?yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇說(shuō)，深化公立醫(yī)院改革，調(diào)整和理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格勢(shì)在必行。

　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制破除后，服務(wù)收費(fèi)渠道對(duì)醫(yī)院而言變得尤為重要。根據(jù)《意見(jiàn)》要求，在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾總體負(fù)擔(dān)不增加的前提下，經(jīng)過(guò)科學(xué)測(cè)算，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。值得強(qiáng)調(diào)的是，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不僅僅是補(bǔ)償取消藥品加成所造成的損失，而且是補(bǔ)償新機(jī)制的運(yùn)行成本。

　　北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)封國(guó)生表示，北京市醫(yī)療價(jià)格多年來(lái)未調(diào)整，存在不合理的問(wèn)題，有待于在改革中解決。江蘇省物價(jià)部門(mén)正牽頭制定公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的意見(jiàn)。

　　對(duì)此，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，主要是提升能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格，如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，同時(shí)降低大型設(shè)備的檢查等費(fèi)用。孫志剛強(qiáng)調(diào)，要通過(guò)提高醫(yī)保的保障水平，改革醫(yī)保支付方式等，使老百姓看病的負(fù)擔(dān)不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整而增加。

　　此外，改革藥品采購(gòu)機(jī)制，是切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制利益鏈的重要環(huán)節(jié)。目前“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)生多開(kāi)一盒藥，多做一個(gè)檢查，醫(yī)保就多付一筆錢(qián)。北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究院執(zhí)行院長(zhǎng)劉國(guó)恩說(shuō)，改變付費(fèi)方式，比如按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)，在一個(gè)固定的病種支付額或者固定支付總額下，醫(yī)生會(huì)改成少開(kāi)藥，少做檢查，成本越低結(jié)余越多，能拿到的錢(qián)就越多。

　　事實(shí)上，當(dāng)前藥品和耗材費(fèi)用虛高是加重群眾看病負(fù)擔(dān)和醫(yī)院運(yùn)行成本的重要因素。國(guó)際和國(guó)內(nèi)的實(shí)踐充分證明，實(shí)行“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制”的集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，有利于切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”利益鏈條，有利于降低藥品虛高價(jià)格，有利于遏制藥品流通領(lǐng)域的腐敗行為，有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)健康發(fā)展。

　　另外，籌資上應(yīng)改革醫(yī)保支付制度，強(qiáng)化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用，明確醫(yī)保的投入責(zé)任。

　　值得注意的是，政府每年在醫(yī)保領(lǐng)域投入了大量的資金，但是由于制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，存在著一定程度的浪費(fèi)。比如，有很多疾病在門(mén)診是不能報(bào)銷(xiāo)的，但只要住院，醫(yī)保就能報(bào)銷(xiāo)。所以不管是患者還是醫(yī)生，有時(shí)都會(huì)選擇住院，從而造成了醫(yī)保浪費(fèi)。社科院此前發(fā)布的醫(yī)改藍(lán)皮書(shū)預(yù)測(cè)，“十三五”期間，公立醫(yī)院的改革將會(huì)深化，醫(yī)保需要建立與公立醫(yī)院和所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新型關(guān)系，即團(tuán)購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，通過(guò)科學(xué)合理的合同，形成有效的契約關(guān)系和互惠互利的合作關(guān)系。

　　完善醫(yī)務(wù)行業(yè)薪酬制度

　　有專(zhuān)家認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的核心是籌資和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度兩個(gè)問(wèn)題，在薪酬制度上，應(yīng)按照三中全會(huì)決定建立符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，讓醫(yī)務(wù)人員收入水平有尊嚴(yán)、收入來(lái)源也要有尊嚴(yán)，“不能逼著他收紅包、拿回扣?！?/font>