新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金是國家用來緩解農(nóng)民看病貴的“救命錢”，卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取。近年來，在全國多地均發(fā)生了新農(nóng)合詐騙案件，記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在新農(nóng)合詐騙案件中，一些定點醫(yī)院參與到詐騙中，通過偽造、套取參合農(nóng)民住院信息、冒名報銷、延長住院時間等方式套取新農(nóng)合補償金。

　　專家建議，應加快醫(yī)療信息網(wǎng)絡建設，加強制度建設，加強基層監(jiān)管隊伍建設，對個別醫(yī)療機構(gòu)的騙保行為采取“零容忍”態(tài)度。同時加大宣傳力度，提高參合農(nóng)民法制意識，讓參合農(nóng)民認識到騙取新農(nóng)合基金是嚴重的犯罪行為，管好、用好新農(nóng)合這筆“救命錢”。

　　救命錢遭大肆騙取　醫(yī)院“內(nèi)鬼”參與分肥

　　一些地方公安機關(guān)工作人員告訴記者，新農(nóng)合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。既有參合農(nóng)民報假賬騙取補償金，也有農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)虛報、瞞報、截留、隱匿基金，還有定點醫(yī)院勾結(jié)參合農(nóng)民偽造假住院證明、延長住院時間套取資金。

　　2015年，各級財政對于新農(nóng)合的人均補助標準提升至380元，農(nóng)民個人繳費標準提高至90元，新農(nóng)合政策惠民力度不斷加大，農(nóng)民對于新農(nóng)合惠民政策贊不絕口。

　　不過，記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，近年來，一些定點醫(yī)院和犯罪分子勾結(jié)，通過套取或偽造參合農(nóng)民信息、掛床騙保、冒名報銷等行為，瘋狂攫取醫(yī)保資金，對新農(nóng)合基金造成了威脅。

　　湖南郴州臨武縣公安局經(jīng)濟犯罪偵查大隊2014年9月查獲了一起特大詐騙新農(nóng)合基金案件，涉案金額達1800多萬元。

　　據(jù)臨武縣公安局相關(guān)負責人介紹，民警調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨武縣城東醫(yī)院管理人員孫某、卓某，利用收集的參合人員證件信息，在患者未到醫(yī)院治療或是到醫(yī)院門診治療但并未住院的情況下，通過偽造患者病歷、延長患者住院時間，變更醫(yī)治病種和虛增病人住院費用的方式，指使醫(yī)院農(nóng)合專管員將偽造的參合農(nóng)民住院醫(yī)療信息錄入與縣合管辦聯(lián)網(wǎng)的農(nóng)合系統(tǒng)，向縣合管辦報銷農(nóng)合補償金，大肆套取農(nóng)村合作醫(yī)療補償金，被利用的參合農(nóng)民達1.3萬多人次。截至2013年12月，臨武縣城東醫(yī)院涉嫌套取農(nóng)村合作醫(yī)療補償款共計1800余萬元。

　　記者發(fā)現(xiàn)，詐騙新農(nóng)合基金，從編造病歷、開處方、治療，多個環(huán)節(jié)都需要包括醫(yī)院乃至有關(guān)監(jiān)管人員的全程配合，正是由于參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套取醫(yī)保資金的行為愈演愈烈。

　　湖南綏寧縣人民法院近期審結(jié)了一起新農(nóng)合詐騙案，法院審理發(fā)現(xiàn)，綏寧縣中醫(yī)院五官科負責人游某就與患者“合作”，利用患者的身份證和農(nóng)合卡，虛構(gòu)患者住院資料，偽造患者簽名，多次套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償款。

　　不法“中介”　聯(lián)手醫(yī)院行騙一條龍

　　記者梳理近年來發(fā)生的新農(nóng)合詐騙案件，發(fā)現(xiàn)詐騙手段不斷翻新，甚至形成一條灰色的產(chǎn)業(yè)鏈。尤其值得注意的是，異地就診報銷監(jiān)管存在漏洞，給不法分子可乘之機。

　　一是電信詐騙流行，利誘參合農(nóng)民。一些犯罪分子通過各種方式拿到參合農(nóng)民的電話號碼，群發(fā)短信、利誘參合農(nóng)民參與詐騙，一些參合農(nóng)民收到騙保短信經(jīng)不住誘惑，將自己的身份資料發(fā)給犯罪分子，讓其利用虛假的住院記錄和發(fā)票詐騙新農(nóng)合補償金。

　　二是行騙一條龍，“中介”賺“手續(xù)費”。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前，收取參合農(nóng)民身份證和醫(yī)保卡已經(jīng)形成一個行業(yè)，“中介”負責收取農(nóng)民身份證和醫(yī)保卡，利用在醫(yī)院的“內(nèi)線”套取住院記錄和發(fā)票，向參合農(nóng)民收取發(fā)票面額20%左右的“手續(xù)費”，再由參合農(nóng)民到當?shù)剞r(nóng)合辦報賬。

　　近期，湖南沅江市人民法院公開審理了一起新農(nóng)合詐騙案，26人偽造醫(yī)療票據(jù)報銷實施醫(yī)療詐騙獲刑。據(jù)介紹，2013年6月至12月期間，犯罪嫌疑人邱某偽造廣東各醫(yī)院門診、住院收費收據(jù)、住院清單、出院診斷證明、發(fā)票等資料，“中介”趙某以每張醫(yī)療證3000元的價格搜集參合農(nóng)民的身份證和醫(yī)療證，隨后利用微信等工具傳給邱某參合農(nóng)民的身份證和醫(yī)療證，在湖南益陽等地的合作醫(yī)療辦公室實施醫(yī)療詐騙，累計金額達100多萬元。

　　湖南是勞動力輸出地，不少參合農(nóng)民到外地打工，因病在外地就醫(yī)需要回參合地報銷，而異地就診報銷監(jiān)管存在漏洞，各地的醫(yī)保部門沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，不能實現(xiàn)信息共享。農(nóng)合辦審核人員只能從住院清單等推斷其就醫(yī)資料真?zhèn)巍＜又h農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機構(gòu)人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進行新農(nóng)合報銷，稽查難度很大。

　　三是基層衛(wèi)生院套取新農(nóng)合基金成風。湖南衛(wèi)生部門一位負責人告訴記者，基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”，收入銳減，便想方設法通過借用參合農(nóng)民的合作醫(yī)療證、偽造住院患者、制作假處方、假病歷產(chǎn)生虛假醫(yī)療費用，騙取新農(nóng)合補助金，用于辦公經(jīng)費及人員開支。

　　監(jiān)管漏洞亟待填補 信息網(wǎng)絡有待建設

　　專家認為，新農(nóng)合基金是參合群眾的“保命錢”，應加快信息網(wǎng)絡建設，加強對新農(nóng)合定點醫(yī)院的監(jiān)管力度，對于醫(yī)院惡意套取新農(nóng)合基金的行為，予以嚴懲，同時加強對參合農(nóng)民的法制教育，讓參合農(nóng)民認識到騙取新農(nóng)合基金是嚴重的犯罪行為。

　　湖南省臨湘市衛(wèi)生局副局長李先春說，目前，新農(nóng)合基金運行存在風險，安全受到挑戰(zhàn)，基金支出壓力陡增。

　　湖南省衡陽市第一人民醫(yī)院相關(guān)負責人說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保拖欠醫(yī)院資金是“老問題”，而如今新問題是新農(nóng)合也出現(xiàn)拖欠醫(yī)院補償款，讓一些醫(yī)院苦不堪言。

　　記者從湖南省衛(wèi)計委獲悉，2015年，湖南省新農(nóng)合各級財政補助達380元每人每年，比2014年提高60元；各級財政對新農(nóng)合基金的補助規(guī)模預計將達到198億元，比2014年增加約31億元。同時，湖南省將在全省推開大病保險制度，通過新農(nóng)合基金委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦途徑，對自付費用偏高的大病患者再次進行補償，進一步降低農(nóng)村大病患者的負擔。

　　據(jù)湖南省衛(wèi)計委相關(guān)負責人介紹，湖南省已逐步建立和完善了定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制。湖南省衛(wèi)生計生委新農(nóng)合考核工作，考核涉及新農(nóng)合即時結(jié)報服務、病例稽核，并將次均住院費用增長率、次均可報銷住院費用比例、新農(nóng)合目錄外藥品費用比例等納入考核范圍。

　　據(jù)湖南省衛(wèi)計委介紹，湖南省衛(wèi)生部門對于四大騙保行為“零容忍”：一是偽造病歷套取騙取新農(nóng)合基金；二是醫(yī)療機構(gòu)采取掛床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段，騙取新農(nóng)合基金；三是非參合人員冒用參合人員身份進行就診、住院，騙取新農(nóng)合基金；四是醫(yī)院降低住院標準，收治達不到住院標準的參合人員入院治療，套取新農(nóng)合基金。

　　記者從湖南省衛(wèi)計委了解到，湖南省將每年對定點醫(yī)療機構(gòu)履行新農(nóng)合服務協(xié)議的情況進行考核，并將關(guān)鍵性、綜合性醫(yī)療費用指標管控與醫(yī)務人員的定期考核、醫(yī)院等級評審及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等掛鉤。

　　專家認為，應從以下方面加強對新農(nóng)合基金的監(jiān)管。

　　一是加快醫(yī)療信息網(wǎng)絡建設。目前，我國醫(yī)保信息尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標準，各地沒有實現(xiàn)信息共享，重復參保、重復報銷騙取醫(yī)保資金的案例屢見不鮮，應建立醫(yī)療機構(gòu)信息共享平臺，實現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡查詢和住院時間、地點等基本信息查詢共享，并將醫(yī)保卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤，維護新農(nóng)合基金的運行安全。

　　二是應嚴厲打擊醫(yī)療機構(gòu)套取新農(nóng)合基金行為，建立“新農(nóng)合”定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制。湖南岳陽樓區(qū)衛(wèi)生局局長楊曉明建議，對于定點醫(yī)療機構(gòu)偽造病歷套取騙取新農(nóng)合基金、掛床住院、串換診療項目和藥品等騙取新農(nóng)合基金的行為，采取降低報銷比例、暫停或取消定點資格等嚴厲措施。

　　三是加強制度建設。建立嚴格透明的財務、審計制度，及時堵上監(jiān)管漏洞。衛(wèi)生行政主管部門、紀檢部門加強監(jiān)督，實行責任追究制，對因監(jiān)管不力造成嚴重后果的機關(guān)和個人追究其相應責任。

　　四是加強參合農(nóng)民的普法教育。加大宣傳力度，讓參合農(nóng)民認識到騙取新農(nóng)合基金是嚴重的犯罪行為，增強其法制意識。同時，解決好農(nóng)合辦管理人員及其工作人員編制、經(jīng)費等問題，探索切實可行的績效考核辦法，調(diào)動基層工作人員的積極性。

　　讓商業(yè)保險為新農(nóng)合支出“擠水分”

　　記者 帥才 白田田/長沙報道

　　早在2012年，國家多部門出臺了關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合服務的指導意見，明確了引入商業(yè)保險的重要意義、基本原則、準入資格。目前新農(nóng)合采取縣級統(tǒng)籌的方式，商業(yè)保險參與新農(nóng)合由各縣市自行探索，湖南省主要有中華保險、人保財險、中國人壽等多家保險公司開展這項業(yè)務。

　　記者了解到，通過幾年的運行，商業(yè)保險機構(gòu)較好地解決了新農(nóng)合的騙保問題，節(jié)約了老百姓的“救命錢”。據(jù)湖南醴陵市新農(nóng)合無責意外保險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)計，商業(yè)保險公司介入的第一年，查出的不符合新農(nóng)合報銷政策的有854人，涉及金額400多萬；第二年拒賠的案例有1193個，涉及金額500萬元左右。

　　中華保險湖南分公司意外和健康險部總經(jīng)理李云喜介紹說，過去新農(nóng)合醫(yī)療費用每年增長15%至20%，商業(yè)保險公司介入后，費用增長幅度可以控制在5%至8%的范圍，從而有效遏制了醫(yī)療費用的“通脹”。

　　常德市鼎城區(qū)農(nóng)合辦紀檢委員楊里程認為，通過政府招標采購引入商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合，當?shù)匾呀?jīng)運行了兩年，解決了政府人手不足的問題，也有利于保障基金的安全，效果令人滿意。

　　記者了解到，商業(yè)保險機構(gòu)的主要經(jīng)驗，一方面是通過專業(yè)查勘“擠水分”，不該賠的不賠了；另一方面通過聯(lián)合辦公和一站式服務，該賠的賠得快了。

　　針對新農(nóng)合騙保風險，中華保險公司的做法是，由有經(jīng)驗的老查勘員和有醫(yī)學背景的醫(yī)勘人員實行“雙重保障”，一般一個縣級機構(gòu)配備有6個工作人員和兩臺查勘車。查勘員主要調(diào)查案件真實性，醫(yī)勘人員主要調(diào)查是否過度醫(yī)療。

　　記者在中華保險鼎城營銷服務部看到，每個案件卷宗都包括調(diào)查表、醫(yī)院診斷書、入院出院記錄、病人費用清單、新農(nóng)合基金相關(guān)法律告知書、參合證明等材料。服務部副經(jīng)理戴青說，經(jīng)過電話篩選、醫(yī)院看望傷者、實地走訪等步驟，復雜的案件需要花費一兩周時間，調(diào)查多個回合。

　　商業(yè)保險機構(gòu)“一站式”服務給老百姓帶來了便利。商業(yè)保險機構(gòu)一般與農(nóng)合辦設立聯(lián)合辦公室和理賠服務窗口，并與各級醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系。具體案件的理賠流程是，參保人發(fā)生意外后，經(jīng)查勘認定是保險責任的，病人出院時繳納應交的費用即可，剩下的部分由醫(yī)院和保險公司結(jié)算，不需要病人到保險公司索賠。

　　此外，商業(yè)保險機構(gòu)一般是跨區(qū)域經(jīng)營，在全國都建有網(wǎng)絡，可以實現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)度。在外地打工的參合農(nóng)民出現(xiàn)意外事故后，當?shù)胤止揪涂梢耘扇诉M行核查，做到了方便、快捷、高效。

　　根據(jù)有關(guān)部門出臺的意見，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合的一項原則是“保本微利”，并以此合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務費用。記者了解到，多地商業(yè)保險公司在縣一級的分支機構(gòu)，承辦新農(nóng)合業(yè)務屬于虧損經(jīng)營，并未實現(xiàn)“保本微利”的目標。

　　有保險業(yè)內(nèi)人士表示，現(xiàn)在對“保本微利”缺乏明確界定，很多情況下沒有充分考慮醫(yī)療費用增長和保險公司成本上漲。如果一味壓低購買服務的價格，各保險公司在競標時進行“價格戰(zhàn)”，最后的結(jié)果可能是難以真正履行賠付。

　　湖南保監(jiān)局有關(guān)負責人認為，商業(yè)保險機構(gòu)要解決新農(nóng)合運行虧損的問題，一是要加強自身的精細化管理和成本管控，二是政府職能部門對保險公司承辦的成本要進行合理測算，在嚴格監(jiān)管的前提下給予商業(yè)保險機構(gòu)以適度的發(fā)展空間。

　　中華保險醴陵市支公司經(jīng)理周定和建議，商業(yè)保險機構(gòu)介入新農(nóng)合，要建立可持續(xù)經(jīng)營的長效機制。一方面是“做實”保本微利，確保保險公司在扣除支付的賠款和管理運營成本后獲得合理利潤；另一方面，招標要有長久的計劃，按照政策“商業(yè)保險機構(gòu)委托周期一般不少于3年”，這樣有利于保險公司樹立持久的經(jīng)營思路。

　　從事醫(yī)藥領域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮認為，在沒有大規(guī)模引進智能審核系統(tǒng)的當下，商業(yè)保險的核保主要依靠人工，成本較高，而且核保結(jié)果還不可靠，導致賠付率高；核賠需要人工審查發(fā)票、并前往每家醫(yī)院核賠工作，保費的10%至20%都用到了人工審核花費上。

　　多位商業(yè)保險公司人士表示，現(xiàn)在工傷保險歸人社部門，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門，各部門之間的賠付信息不共通。而且保險公司到醫(yī)院、公安部門、交警等部門調(diào)取包括醫(yī)院病歷信息、120急救記錄、交通事故處理記錄、工傷賠付記錄等證據(jù)的難度大，這都增加了新農(nóng)合的查勘難度和運營成本。

　　湖南保監(jiān)局有關(guān)負責人認為，不論是商業(yè)保險機構(gòu)還是政府部門，共同目標都是要做好對醫(yī)療行業(yè)合理性、醫(yī)療費用真實性的監(jiān)管，減少新農(nóng)合基金的不合理支出。因此，醫(yī)療管理等部門的信息系統(tǒng)應該和商業(yè)保險公司實現(xiàn)適度的交換和共享，讓商業(yè)保險公司更好地發(fā)揮作用。