《第一財經(jīng)日報》報道了專家認(rèn)為退休人員繳納醫(yī)保費有一定合理性，受到社會廣泛關(guān)注。筆者認(rèn)為，中國亟待制定《社會保障立法綱要》，增強(qiáng)社保制度的公平性、合理性和持續(xù)性。同時，建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費用增長率，才是實現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡的最優(yōu)選擇?；谌丝诶淆g化和醫(yī)療成本上升趨勢，退休職工可并入居民繳費系統(tǒng)，由財政補(bǔ)貼和個人負(fù)擔(dān)、按照年度繳納醫(yī)療保險費。

　　社會保障素有“小憲法”和“二財政”之稱，需要有法可依。社會保障即指國家抵御社會風(fēng)險（生有所育、住有所居、病有所醫(yī)、傷有所療、老殘有所養(yǎng)、失業(yè)有所幫、災(zāi)難有所救）、保障國民基本生活的制度體系。但這七大風(fēng)險的特征不同，養(yǎng)老屬于長期風(fēng)險（75年精算平衡），需要現(xiàn)收現(xiàn)付與個人積累（實際賬戶）相結(jié)合；醫(yī)療屬于當(dāng)期風(fēng)險（幾個月內(nèi)發(fā)生和結(jié)束），強(qiáng)調(diào)以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)付的社會互濟(jì)原則，且當(dāng)期繳費當(dāng)期受益，不實行個人儲蓄制（新加坡除外），一般不實行代際互濟(jì)制（美國除外）。

　　在德國，醫(yī)療保險費率在工資的15%以內(nèi)，雇主和雇員各自承擔(dān)50%，雇員退休后雇主繳費部分轉(zhuǎn)由養(yǎng)老保險基金支付。參保人的被供養(yǎng)人（配偶、孩子等）同時享有醫(yī)療保險待遇。

　　在中國，養(yǎng)老保險個人賬戶被空賬運行（債務(wù)超4萬億元），醫(yī)療保險卻有實際個人賬戶（積累近4000億元）；2010年，中國已進(jìn)入老齡社會10年多，且平均壽命達(dá)到74歲，《社會保險法》卻出現(xiàn)“累計繳費15年領(lǐng)取養(yǎng)老保險、退休職工不繳納醫(yī)療保險費”等規(guī)定，減去15年被撫養(yǎng)期，具有勞動能力的人還有44年要依賴別人供養(yǎng)；在一些GDP水平高的地區(qū)，享受最低生活保障的人數(shù)卻最多；種種現(xiàn)象說明中國社會保障制度安排的合理性值得反思。

　　福利大師貝弗里奇認(rèn)為福利制度建立在國家、企業(yè)和個人共同責(zé)任之上。在改革開放的30多年里，中國社會保障制度作為國企改革（下崗工人）和城鎮(zhèn)化（失地農(nóng)民）的配套措施而發(fā)展，短期性、多軌制、碎片化、屬地性、身份差等特征十分明顯，缺乏整體設(shè)計，至今《社會保障立法綱要》尚未進(jìn)入人大議程；照此下去，社會保障可能加大收入分配不公和引發(fā)社會風(fēng)險。

　　近期出現(xiàn)的延遲退休、降費、退休職工繳醫(yī)保費爭論，以及部分地區(qū)出現(xiàn)的養(yǎng)老保險基金缺口，還有青年逃費、中年早退現(xiàn)象等，都暴露出我國目前社會保障理念和制度安排的合理性存在問題，需要伴隨社會進(jìn)步和環(huán)境變化與時俱進(jìn)，促進(jìn)社會保障立法。

　　另外，筆者認(rèn)為，要盡快啟動社會保障基金年報制度，實現(xiàn)信息共享、促進(jìn)社會共識。

　　人社部數(shù)據(jù)顯示，2010年醫(yī)療保險基金累計結(jié)余3007億元、2011年為3518億元、2012年為4187億元、2013年為4807億元、2014年為5537億元，總體看似乎城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存額呈逐年遞增態(tài)勢。其實這是假象。

　　一是減去一次性躉交資金約2000億元（財政對關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的一次性補(bǔ)貼、個人補(bǔ)交預(yù)交等），剩余部分不足支付9個月，僅夠支付5個多月，處于黃燈-紅燈區(qū)間；二是支出大于收入的態(tài)勢日趨嚴(yán)重。以2015年為例，全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入為9687億元，支出為8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%，支出增長率多出2.2%，這點結(jié)余很快將被耗盡。

　　那么，為何有很多人說醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多應(yīng)當(dāng)降費，有人以此說明退休職工不應(yīng)當(dāng)繳費呢？這說明了我國缺乏面向公眾的社會保險基金信息披露的年報制度?，F(xiàn)行公布的是統(tǒng)計公報，數(shù)據(jù)有些籠統(tǒng)，不甚明白，缺乏面向公眾的釋義。社會公眾也缺乏認(rèn)真讀取該報告的習(xí)慣，總以為社會保障是政府的事情，與自己無關(guān)。

　　完善我國社會保障制度體系的工作應(yīng)當(dāng)從這里做起。

　　說到退休人員繳納醫(yī)保費的問題，筆者認(rèn)為，增加退休職工繳費是次優(yōu)選擇，最優(yōu)選擇則是合理控制醫(yī)療費用增長。

　　退休職工繳納醫(yī)保費，因結(jié)束了勞動關(guān)系，不應(yīng)由企業(yè)為其繳費，也不能再增加企業(yè)的負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)以個人繳納和財政補(bǔ)貼為主，一旦退休即并入居民醫(yī)療保險繳費系統(tǒng)，按照居民家庭平均收入或支出水平界定費率，一并完善居民醫(yī)療保險費征繳制度。為了不降低退休職工的養(yǎng)老金水平，借鑒機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工養(yǎng)老金并軌的“造臺階”做法，由財政補(bǔ)貼按照預(yù)定費率一次性增加養(yǎng)老保險支付水平，用于繳納醫(yī)保費。

　　以退休人員的養(yǎng)老保險金為基數(shù)，無論個人繳費還是財政補(bǔ)貼，按2%費率的年征繳額約為390億元，占2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支出的4.78%；按4%費率的年征繳額約為780億元，占2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支出的9.6%。目前藥費占醫(yī)?；鹂傊С龅?0%以上，減少10%即節(jié)省支出813億元。

　　可見，制定人均醫(yī)療費用增長率指標(biāo)控制地方醫(yī)療費用水平、運用DRGs方法評價醫(yī)療行為、運用DRG-pps醫(yī)療保險支付方法補(bǔ)償協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)生，在醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人（醫(yī)患保）之間建立長期合作與實現(xiàn)共贏的綜合治理機(jī)制，是必由之路。

　　此外，綜合治理機(jī)制還包括增加正規(guī)就業(yè)、提高勞動人口年齡和就業(yè)參與率、開展50+行動計劃和扶助大齡人員就業(yè)、夯實醫(yī)療保險繳費基數(shù)和提高征繳率、增加社會保險繳費年限、控制醫(yī)療保險報銷比例、加強(qiáng)醫(yī)療保險基金智能審核與監(jiān)控；增加醫(yī)保待遇通過權(quán)益置換方法減少個人賬戶撥款，增加統(tǒng)籌基金，既不要閑置個人賬戶醫(yī)?；穑膊灰獮E用其購買健康卡等基本醫(yī)療保障之外的支出。以上都是實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支平衡的必要條件。

　　（作者系清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任）