無(wú)流血，不頭條

　　關(guān)于災(zāi)難為什么會(huì)發(fā)生，以及災(zāi)難之前一系列的預(yù)兆，我已經(jīng)說(shuō)得太多了。災(zāi)難為何沒(méi)有發(fā)生，或者為什么發(fā)生了，但造成的損失比預(yù)計(jì)的損失要小得多，這兩個(gè)問(wèn)題也同樣重要。我們可以從那些成功避免了災(zāi)難的領(lǐng)導(dǎo)者那里學(xué)習(xí)一些經(jīng)驗(yàn)。但是，非常不幸的是，我們還無(wú)法聆聽(tīng)他們的教誨。

　　在新聞行業(yè)里，“無(wú)流血，不頭條”。那些不作為或是濫作為導(dǎo)致危機(jī)升級(jí)為災(zāi)難的事件，我們都能看到詳盡的報(bào)道。被成功消除的危險(xiǎn)是不會(huì)成為新聞?lì)^條的。但是，正是這些消除危險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)，才是我們應(yīng)該學(xué)習(xí)的、有助于消除未來(lái)災(zāi)難的有益經(jīng)驗(yàn)。

　　在一所著名的商業(yè)學(xué)校里，有一節(jié)案例分析課程是以挑戰(zhàn)者號(hào)災(zāi)難事故為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的。9課程主旨就是要讓學(xué)生明白一個(gè)重要的道理——如果僅僅以失敗的案例為基礎(chǔ)來(lái)制定決策，其結(jié)果將是災(zāi)難性的。在進(jìn)行案例分析時(shí)，學(xué)生要權(quán)衡決定是否在一個(gè)異常寒冷的早晨參加賽車(chē)比賽，同時(shí)被告知他們的發(fā)動(dòng)機(jī)密封墊在低溫下會(huì)偶爾失靈。他們擁有的數(shù)據(jù)都是關(guān)于發(fā)動(dòng)機(jī)失靈的比賽。賭注很高：如果他們贏得比賽，就有機(jī)會(huì)在他們已經(jīng)獲得的獎(jiǎng)金基礎(chǔ)上，再獲得數(shù)目相當(dāng)可觀的贊助金。如果比賽過(guò)程中，發(fā)動(dòng)機(jī)的密封墊失靈，他們將會(huì)失去目前的贊助金，同時(shí)會(huì)使自己名聲掃地。如果你分析的數(shù)據(jù)都是過(guò)去的失敗案例，那么你就很難弄清楚，是該參賽，還是該棄賽。但是當(dāng)你分析數(shù)據(jù)時(shí)加入一些成功比賽的案例，你立刻就能明白，汽車(chē)的發(fā)動(dòng)機(jī)密封墊能夠平安無(wú)事的歷次比賽，其當(dāng)時(shí)的溫度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于你將參賽的那個(gè)早晨的溫度。此刻，事情就簡(jiǎn)單明了了，即最正確的決定就是棄賽。

　　工程師們?cè)诩ち覡?zhēng)論著是否應(yīng)該發(fā)射挑戰(zhàn)者號(hào)，因?yàn)樗麄兌己芮宄涸诠腆w燃料火箭推進(jìn)器中使用的O形密封圈有一個(gè)設(shè)計(jì)缺陷。如果航天飛機(jī)是在低溫時(shí)發(fā)射，這個(gè)缺陷會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)氣體釋出，很有可能會(huì)毀掉整個(gè)航天飛機(jī)。生產(chǎn)商自1977年起，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題，而且在挑戰(zhàn)者號(hào)災(zāi)難事件前夕進(jìn)行了備選方案的實(shí)驗(yàn)。在發(fā)射航天飛機(jī)的那個(gè)早晨，幾個(gè)工程師提出警告，認(rèn)為沒(méi)有足夠的證據(jù)表明O形密封圈在低溫發(fā)射時(shí)仍能正常工作。美國(guó)國(guó)家航空航天局（NASA）沒(méi)有理會(huì)這些警告，認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)能表明低溫與O形密封圈的失靈有任何聯(lián)系?！暗?，與我們大多數(shù)的普通人一樣，那些工程師只是局限于研究實(shí)驗(yàn)室里面的現(xiàn)有資料，從來(lái)沒(méi)有想到過(guò)要去做些事情，測(cè)試一下這個(gè)和溫度相關(guān)的假設(shè)。”哈佛大學(xué)教授馬克斯·巴澤曼（Max Bazerman）在他一本很有見(jiàn)地的書(shū)——《覺(jué)察力》（The Power of Noticing: What the Best Leaders See）中提及了航天飛機(jī)發(fā)射前的這個(gè)小插曲。如果他們測(cè)試了那個(gè)關(guān)于溫度的假設(shè)，他們就會(huì)知道航天飛機(jī)成功發(fā)射的概率是非常低的，就會(huì)把發(fā)射日期推遲到一個(gè)相對(duì)溫暖的天氣里。這樣的話，那些宇航員也就不會(huì)犧牲了。10

　　我對(duì)這個(gè)案例分析得出的經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生了強(qiáng)烈的共鳴。在1986年1月28日早晨，挑戰(zhàn)者號(hào)爆炸，我正坐在休斯敦美國(guó)萊斯大學(xué)的學(xué)生休息室。我的同學(xué)中有很多人和他們的教授們都曾經(jīng)做過(guò)與航天飛機(jī)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)，或是與美國(guó)航空航天局有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。災(zāi)難使整個(gè)國(guó)家沉浸在悲痛之中，而且對(duì)于萊斯社區(qū)來(lái)說(shuō)，這更是一種切膚之痛，更加難以接受。

　　多年以后，我研究了挑戰(zhàn)者號(hào)的案例。為方便起見(jiàn)，我同哈佛大學(xué)肯尼迪政府學(xué)院教授巴澤曼一起把事件進(jìn)行了偽裝，披上了一件完全不一樣的情境外衣。比賽的獎(jiǎng)金設(shè)置得非常高，當(dāng)然不可能高過(guò)在挑戰(zhàn)者號(hào)中犧牲的生命價(jià)值。為了贏得比賽，我們的團(tuán)隊(duì)在矛盾的情緒中異常糾結(jié)。我們過(guò)于集中精力研究不會(huì)出錯(cuò)的概率有多大，過(guò)于力求證明在過(guò)去的失敗案例里，室外的低溫不是主要原因。如果我們研究了全面的、完整的數(shù)據(jù)資料，我們就能明白：每一次的成功發(fā)射都是在相對(duì)較高的溫度下進(jìn)行的。這樣我們就可能會(huì)取消當(dāng)日的發(fā)射計(jì)劃了。我們沒(méi)有研究成功發(fā)射的原因是什么。我們對(duì)于數(shù)據(jù)的研究方法是錯(cuò)誤的；否則，我們會(huì)停下來(lái)思考一下。

　　真實(shí)的挑戰(zhàn)者號(hào)災(zāi)難事故的部分原因是：決策者沒(méi)有去研究能讓他們看到正確答案的問(wèn)題，因此不知道最正確的決定是應(yīng)該推遲發(fā)射，直到O形密封圈的問(wèn)題得以圓滿解決。其他的原因也會(huì)導(dǎo)致我們沒(méi)能及時(shí)回應(yīng)危險(xiǎn)信號(hào)：人類性格中的怪癖和缺點(diǎn)，包括最司空見(jiàn)慣的拖延癥；關(guān)于敲響警鐘的文化禁忌；我們渴望非常正面的成果，無(wú)視可能的負(fù)面結(jié)果；集體意識(shí)，或者是對(duì)流行權(quán)威和學(xué)說(shuō)的不斷強(qiáng)化，無(wú)視對(duì)我們逐漸認(rèn)可的理論可能會(huì)構(gòu)成威脅的各種信息。

　　智者都非常明白：越早發(fā)現(xiàn)警報(bào)越好，越早處理潛在的威脅越好。否則我們就得花大力氣去阻止危機(jī)了?？傊从昃I繆總是好過(guò)亡羊補(bǔ)牢。但是，我們內(nèi)心都有些截然相反的想法。一些違背常理的動(dòng)機(jī)助長(zhǎng)了惰性，使我們不能及時(shí)防御明顯的潛在危險(xiǎn)。

　　對(duì)于那些能夠預(yù)言兇險(xiǎn)的人，我們有一個(gè)特定的稱謂，一個(gè)不帶任何褒獎(jiǎng)性質(zhì)的稱謂——卡桑德拉（兇事預(yù)言家Cassandra）。這個(gè)名詞已經(jīng)逐漸被用來(lái)指稱那些持續(xù)對(duì)未來(lái)悲觀失望的人——總的說(shuō)來(lái)，是一個(gè)不值得信任的人。在最初的希臘神話里，卡桑德拉的預(yù)言成真了。特洛伊的普里阿摩斯國(guó)王（King Priam）和王后赫卡柏（Hecuba）的女兒——卡桑德拉很不幸地吸引了太陽(yáng)神阿波羅的目光。阿波羅賦予了她預(yù)知未來(lái)的能力，但是她并不愛(ài)阿波羅。于是，阿波羅發(fā)出了詛咒, 阻止人們相信她的預(yù)言?？ㄉ５吕吹搅诉h(yuǎn)處的灰犀牛：希臘會(huì)攻擊特洛伊。如果當(dāng)時(shí)的特洛伊人相信了她的話，歷史可能就會(huì)是另一個(gè)樣子了。從卡桑德拉的故事中，我們總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，如今已是西方文化的核心理論之一：不要相信總是唱反調(diào)的人。