按照全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知，國內(nèi)各級各類公立醫(yī)院將于今年9月底前全部取消藥品加成。《經(jīng)濟參考報》記者在已經(jīng)取消藥品加成的福建、湖南、四川等省采訪發(fā)現(xiàn)，群眾就醫(yī)負擔普遍減輕，但一些地方由于改革“單兵突進”，也出現(xiàn)了配套補償舉措不到位導(dǎo)致公立醫(yī)院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導(dǎo)致低價藥“招標死”等現(xiàn)象。

　　藥品零加成紅利漸顯

　　隨著一些省份公立醫(yī)院藥品取消加成，進行零差率銷售，“以藥補醫(yī)”情況正逐漸改變，給群眾真正帶來了實惠，避免了“因病返貧”。

　　去年12月20日起，四川開始實施城市公立醫(yī)院取消藥品加成政策。成都新都區(qū)龍橋鎮(zhèn)49歲村民莊云說：“不久前我父親因患有早期結(jié)腸癌，到一家大醫(yī)院住院做了手術(shù)，花了3.8萬元手術(shù)費。然后轉(zhuǎn)送到新都區(qū)第二人民醫(yī)院住院康復(fù)治療，預(yù)交了1000元的治療費，住院10多天后護士送來了清單，我一開始還不太敢看，覺得肯定要花好幾千，打開一開，全部住院自費費用只有300多元！”

　　福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他給《經(jīng)濟參考報》記者算了一筆賬：“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片，過去是54元，現(xiàn)在只要38.5元，對我們慢性病患者來說，一個月就能少花幾百元，‘減負’效果特別明顯?！?/p>

　　“藥品加成是上世紀80年代開始對公立醫(yī)院的一種補償政策，在市場經(jīng)濟條件下逐步演變成以藥補醫(yī)機制，使公立醫(yī)院偏離了公益性軌道，導(dǎo)致了藥品價格虛高，推動了醫(yī)藥費用不合理上漲?！背啥坚t(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科主任袁明勇說。

　　福建省政府副秘書長賴碧濤說，福建三明從2013年“試水”破解　“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，并同步建立了補償新機制，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格等多個渠道，補償取消藥品加成減少的收入，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長，降低了患者醫(yī)藥費用負擔。2015年開始，福建全省在全國率先推開公立醫(yī)院藥品“零差率”銷售。

　　福建省衛(wèi)計委主任朱淑芳說，2016年福建全省公立醫(yī)院藥品耗材占比同比下降4.64個百分點，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與勞務(wù)價值的診察護理手術(shù)治療等醫(yī)療服務(wù)收入占比同比提高2.51%。

　　今年4月8號，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式發(fā)布，3600多家醫(yī)療機構(gòu)圍繞“醫(yī)藥分開、規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項目、實施藥品陽光采購”三個方面進行改革，徹底告別以藥養(yǎng)醫(yī)，實現(xiàn)補償機制的“大換血”。改革后，藥品費用和藥費占比雙下降，醫(yī)療服務(wù)和費用變化符合改革預(yù)期。

　　數(shù)據(jù)顯示，從4月8日至5月5日，北京三級醫(yī)院門急診次均藥費與今年3月相比減少9.6％；住院例均費用減少4.1％；住院例均藥費減少17.7％。二級醫(yī)院門急診次均藥費減少14.8％；住院例均費用減少14.1％，住院例均藥費減少24.0％。

　　公立醫(yī)院“倒貼錢”補缺口

　　采訪中，《經(jīng)濟參考報》記者也發(fā)現(xiàn)，一些地方公立醫(yī)院取消藥品加成后，相應(yīng)的配套補償措施不到位，導(dǎo)致公立醫(yī)院“倒貼錢”等連鎖反應(yīng)，引發(fā)一些公立醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的擔心。

　　去年起，湖南省所有城市公立醫(yī)院全面實行藥品零差率銷售。然而，目前的情況是，政府補償少，醫(yī)療服務(wù)費用的提高彌補不了藥品收入的減少。

　　湖南省人民醫(yī)院副院長向華說：“目前，湖南很多醫(yī)院實行藥品零差率后補償率沒有達到預(yù)期的80%。其中，湘雅三家醫(yī)院平均補償率為51.2%，湖南省直醫(yī)院平均補償率為67.44%。目前醫(yī)院買設(shè)備靠的是醫(yī)院自身利潤，在實施藥品零差率后，醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的添置將面臨資金不足的問題。這種情形如不加以改善，數(shù)年后公立醫(yī)院將面臨沒有足夠能力更換醫(yī)療設(shè)備的尷尬局面?！?/p>

　　湖南省政協(xié)委員、湘雅二醫(yī)院教授王云華認為，現(xiàn)在湖南的大型公立醫(yī)院藥品價格降下去，檢查費也降低了，這個缺口只能靠醫(yī)療服務(wù)價格來補償。但是醫(yī)院這方面的收費不足以彌補減少的藥品加成和檢查費用，一旦醫(yī)院收支難以平衡，必定會影響醫(yī)生的待遇和工作積極性。

　　四川省雅安市人民醫(yī)院副院長張德明說，長期以來，公立醫(yī)院無論是擴大規(guī)模還是改善軟硬件設(shè)施，絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決，導(dǎo)致醫(yī)院負債急速上升。取消藥品加成以后，如果提高醫(yī)療服務(wù)價格不到位，政府補償不足將導(dǎo)致公立醫(yī)院在債務(wù)償還能力方面雪上加霜。

　　“醫(yī)務(wù)人員也是醫(yī)改的主體，取消藥品加成應(yīng)該是一個綜合的工程，但是目前在公立醫(yī)院中，醫(yī)生的勞務(wù)價值還沒有得到很好的體現(xiàn)，尤其是婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)生，勞動強度大，24小時工作，還經(jīng)常面臨糾紛。取消藥品加成后，醫(yī)生的收入如何得到體現(xiàn)，這是醫(yī)護人員普遍關(guān)心的問題?！彼拇ǔ啥夹露紖^(qū)人民醫(yī)院院長古翔儒說。

　　成都市新都區(qū)衛(wèi)計局一名負責人說，公立醫(yī)院應(yīng)該通過收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，確保及時消化取消藥品加成后造成的“缺口”。

　　低價藥“中標死”引患者擔心

　　《經(jīng)濟參考報》記者采訪發(fā)現(xiàn)，在一些藥品“零差率”政策已經(jīng)落地的地方，由于落地倉促等原因，出現(xiàn)低價藥、基本藥物斷供現(xiàn)象，引發(fā)患者擔憂。業(yè)內(nèi)人士表示，改革推進過程中，應(yīng)謹防類似現(xiàn)象“蠶食”改革成果。

　　在成都市一家醫(yī)院，多名患者告訴記者，現(xiàn)在在醫(yī)院購買常用藥，有些藥價確實便宜了一些，但算上掛號費也跟市場上買藥差不多，關(guān)鍵是排隊掛號的時間還是一樣久。

　　一位患者說：“相比藥漲價，我們更怕藥品失蹤。最近，甲狀腺機能減退病人的常用藥——優(yōu)甲樂在市場上又買不到了。”

　　成都市第二人民醫(yī)院藥劑科主任程黔榮說，在目前補償機制不完備的背景下，公立醫(yī)院普遍采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”獲得收入，維持運營發(fā)展。取消藥品加成后，如果配套改革跟不上，有可能加劇一些廉價藥短缺。

　　福建省藥械聯(lián)合采購中心主任林崧說，綜合福建醫(yī)改這幾年來出現(xiàn)的情況來看，一些藥企的確會出現(xiàn)“低價中標之后不生產(chǎn)”的現(xiàn)象，導(dǎo)致公立醫(yī)院的一些基本藥物臨時性、季節(jié)性缺乏，也就是俗稱的“中標死”。

　　“福建三明醫(yī)改早期，由于采購市場小，議價能力低，也曾經(jīng)遭遇到不少藥企的‘聯(lián)合圍剿’，導(dǎo)致‘低價藥’、‘保命藥’斷供。這是改革中有可能會遇到的普遍性問題。福建全省層面推進醫(yī)改后，通過組成醫(yī)院談判‘聯(lián)合體’等，議價能力得到了增強，有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況。”林崧說。

　　破解以藥養(yǎng)醫(yī)須堅持“三醫(yī)聯(lián)動”

　　隨著公立醫(yī)院綜合改革全面鋪開，取消藥品加成后，醫(yī)院的財政補償能否到位成為醫(yī)療界普遍關(guān)注的問題。5月11日，財政部社保司副司長宋其超在新聞發(fā)布會上表示，中央財政將對醫(yī)改試點縣市安排補助資金，每個縣補助300萬元，每個新增試點城市補助2000萬元，每個城市的市轄區(qū)補助100萬元。

　　專家認為，從根本上破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾，仍需加快醫(yī)院行政體制改革，健全外部支撐，暢通“供血”路徑。同時，堅持醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”，避免“單兵突進、顧此失彼”。

　　健全財政補償機制

　　“政府應(yīng)增加對公立醫(yī)院的投入，完善醫(yī)療服務(wù)價格體系?！焙鲜∪嗣襻t(yī)院副院長向華認為，取消藥品加成后，公立醫(yī)院應(yīng)該適當收取藥事服務(wù)費。藥學作為臨床一線學科，在臨床用藥管理、用藥安全等方面必不可少，醫(yī)院為此投入了大量的人力、場地、物業(yè)等，在藥品“零差率”的條件下，藥事零費率不符合經(jīng)濟規(guī)律，也不利于藥學學科的發(fā)展。

　　取消藥品加成后，成都市新都區(qū)政府財政加大補償機制，讓醫(yī)院“輕裝上陣”。根據(jù)新都區(qū)的試點實施方案，醫(yī)院由此而減少的藥品加成收入由上級財政和區(qū)財政按照實際減少的數(shù)額審核撥付。在績效總量調(diào)控上，新都區(qū)還實施“托底調(diào)峰”原則，對收入水平達不到調(diào)控線的醫(yī)院進行財政“托底”，使其達到當?shù)蒯t(yī)院平均水平；對超過調(diào)控線的進行“調(diào)峰”，超過部分按累進方式征收調(diào)節(jié)基金，將所征調(diào)節(jié)基金納入到同級財政預(yù)算，用于保障醫(yī)院退休人員待遇及相關(guān)費用。

　　取消藥品加成后，醫(yī)院帶來的收入減少目前還缺乏相應(yīng)的補償配套政策。新都區(qū)衛(wèi)計局有關(guān)責任人說，2015年該區(qū)取消藥品加成后醫(yī)院運行缺口是1600多萬，這對基層財政來說是筆不小的負擔。

　　向華還認為，建立新型的醫(yī)保支付制度迫在眉睫。應(yīng)該改變目前的醫(yī)保費用結(jié)算周期，現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)拖欠醫(yī)院醫(yī)保費用已成為普遍現(xiàn)象，嚴重影響醫(yī)院正常合理經(jīng)營，建議由傳統(tǒng)的事后審核支付改為提前預(yù)付，及時支付醫(yī)院醫(yī)保費用，保證公立醫(yī)院可持續(xù)運轉(zhuǎn)，不然容易造成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥之間的“三角債”。

　　凈化藥品流通環(huán)境

　　破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還需減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價格。目前，福建、四川、湖南等省已出臺了“兩票制”方案。

　　湖南省醫(yī)改辦專職副主任、省衛(wèi)生計生委體改處處長王湘生表示，“兩票制”有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象。

　　“藥品流通是一個節(jié)點到另一個節(jié)點，中間節(jié)點少了，監(jiān)管更有效了，也能加快建立藥品的流通追溯體系，保障藥品安全?！彼拇ㄊ⌒l(wèi)生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長鄒礴說，兩票制將在當前藥品領(lǐng)域刮起一股清風，以往的層層加價、醫(yī)生回扣等行業(yè)潛規(guī)則將被打破，讓群眾受益、醫(yī)生清白、監(jiān)管更有效，形成多贏的格局。

　　“下猛藥”還要看療效。對于全國兩票制的落實，鄒礴認為，兩票制落地還需要加強多部門的合作，建立部門聯(lián)動機制，同時細化相關(guān)行業(yè)的標準，尤其是根據(jù)各省省情制定細化措施，在保障藥品及時供應(yīng)的前提下，有序推進。

　　記者了解到，在兩票制落地的同時，四川已在全省實現(xiàn)了“五位一體”的陽光采購，以信息化平臺為載體，將藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、診斷試劑、二類疫苗全部納入陽光采購，切實降低虛高價格。

　　數(shù)據(jù)顯示，開展藥品集中分類采購后，四川相同通用名藥品的價格與10年前相比，平均降幅為42%，最大降幅達94%；實施醫(yī)用耗材陽光采購3年內(nèi)，年均降幅為7.4%，年均節(jié)約采購資金近3.2億元。

　　提升醫(yī)務(wù)人員積極性

　　“我現(xiàn)在每個月比改革前增加了1千多元的收入。”成都新都區(qū)第二人民醫(yī)院康復(fù)科主任陳邦忠說，改革后，自己的收入不降反增，以前科室收入分配有“封頂線”，干得再多也不會多拿一分錢，現(xiàn)在沒有這層“天花板”了，大家的積極性都被調(diào)動起來了，科室醫(yī)護人員平均收入都有所上升。

　　陳邦忠的感受來自于近年來成都新都區(qū)探索的醫(yī)院法人治理改革。長期以來，政府管理部門與醫(yī)院之間責權(quán)邊界不清、醫(yī)院內(nèi)部“行政化”色彩濃厚，一直是公立醫(yī)院的“頑疾”。取消藥品加成后，如何釋放醫(yī)院內(nèi)生活力？

　　理事會、管理層、監(jiān)事會組成了法人治理決策、執(zhí)行、監(jiān)督機構(gòu)……2012年8月至今，新都區(qū)第二人民醫(yī)院探索法人治理機構(gòu)建設(shè)已經(jīng)4年多，醫(yī)院對外拓展和內(nèi)部管理更加自主。

　　李雪是新都區(qū)第二人民醫(yī)院的工會主席，從2012年8月開始，她擔任該院第一屆監(jiān)事會監(jiān)事長，承擔監(jiān)管醫(yī)院運行的責任?！耙郧爸恍枰珊米约汗ぷ骶托辛耍F(xiàn)在還要隨時關(guān)注醫(yī)院的發(fā)展，不能只顧自己的‘一畝三分地’，還要考慮到全院的未來?！崩钛┱f。

　　“院長一個人說了不算，對院長也是一種保護和關(guān)愛，杜絕了權(quán)力的濫用?！毙露紖^(qū)第二人民醫(yī)院院長劉旭東說，法人治理核心是決策層、執(zhí)行層、監(jiān)督層等利益相關(guān)者之間的權(quán)力和利益分配與制衡關(guān)系的制度安排，保障了醫(yī)院決策民主、科學，運行規(guī)范、可控，監(jiān)督實時、有效。

　　福建省衛(wèi)計委醫(yī)院管理局局長明強認為，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，法人治理等現(xiàn)代醫(yī)院管理體制為政府權(quán)力下放搭建了平臺，讓醫(yī)院在業(yè)務(wù)拓展和內(nèi)部管理上擁有了更多自主決策權(quán)，從根本上釋放了醫(yī)院的內(nèi)生活力。