浙江省溫州市政府為全市困難人群投保“益康?！北ｋU。

　　溫州市全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險項(xiàng)目“溫州益康?！?月1日正式上線?！皽刂菀婵当！笔悄壳皽刂菔猩暇€的首款由政府引導(dǎo)的全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，實(shí)行市級統(tǒng)籌管理，只要是本市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人均可參保。與大部分市場上現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險不同，“溫州益康?！辈辉O(shè)年齡、職業(yè)、健康狀況、既往病史等投保限制條件，保費(fèi)統(tǒng)一為每年180元，全年最高保額達(dá)365萬元。該保險由中國人保財險溫州市分公司主承保，5家保險公司共保。

　　事實(shí)上，今年以來，全國各地都在陸續(xù)推出城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品。這是我國豐富“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)醫(yī)療保險”的多層次健康保險體系的重要舉措。簡單理解，基本醫(yī)保報銷后的部分，還可以利用商業(yè)醫(yī)保再進(jìn)行報銷，減輕投保人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)了解，早于“溫州益康?！敝埃憬『贾?、紹興、金華、衢州、麗水、舟山6市也已出臺實(shí)施方案，參保人數(shù)已達(dá)1400萬人，湖州、嘉興、臺州、寧波也已啟動該項(xiàng)工作?？梢哉f，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在浙江省呈現(xiàn)出多地開花的態(tài)勢，各地政府紛紛送出醫(yī)保大禮包，為破解因病致貧因病返貧難題闖出一條路子。

　　自上而下推進(jìn)普惠性城市定制版商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保

　　多年來，因病致貧、因病返貧一直是導(dǎo)致農(nóng)村人口貧困的主要原因之一。

　　浙江省溫州市醫(yī)保局局長彭魏濱在3月1日的“溫州益康保”上線儀式上也表示，當(dāng)前，溫州市逐步邁入老齡化社會，慢性病、重特大疾病發(fā)病率走高，相對而言，醫(yī)保法定報銷之外的就醫(yī)費(fèi)用仍然是患者的較大負(fù)擔(dān)。

　　正是在這樣的背景下，商業(yè)醫(yī)療保險作為全民健康保障體系重要補(bǔ)充的價值顯現(xiàn)出來。根據(jù)溫州市出臺的《溫州市全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施方案》(下稱“實(shí)施方案”)，全民商業(yè)補(bǔ)充保險的定位就是要與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無縫銜接。

　　與以往純商業(yè)健康保障產(chǎn)品不同的是，實(shí)施方案明確全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保遵循“政府引導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作”的原則，且要求“企業(yè)以保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向”，其普惠性質(zhì)不言而喻。在此背景下，國藥控股溫州市有限公司為本部和下屬子公司全體528名員工統(tǒng)一參保了“溫州益康寶”，為員工健康添了一份保障，這也是中國人保財險溫州市分公司與國藥控股溫州有限公司簽訂的溫州市團(tuán)體首單。

圖為國藥控股溫州有限公司簽出“溫州益康?！眻F(tuán)單首單。(攝影：朱斌)

　　縱觀全國各地陸續(xù)推出的城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，一年保費(fèi)均在200元以內(nèi)，保額均在百萬級別。

　　比如浙江省內(nèi)，杭州的“西湖益聯(lián)?！北ＹM(fèi)150元/年，最高保額300萬元；?麗水的“浙麗保”保費(fèi)100元/年，不設(shè)最高保額，報銷按梯級實(shí)行不同比例；衢州的“惠衢?！北ＹM(fèi)100元/年，最高保額150萬元等，雖然結(jié)合各地實(shí)際情況，保費(fèi)保額和具體保障條款不同，但全都傾向于保障重大疾病，致力于緩解因病致貧、因病返貧問題，切實(shí)減輕百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　疾病年輕化不容忽視，“未雨綢繆”成趨勢

　　不僅僅是中老年人的健康問題，疾病年輕化也值得全社會關(guān)注。

　　據(jù)各保險公司2020年出險理賠數(shù)據(jù)的不完全統(tǒng)計(jì)，從重疾險出險年齡結(jié)構(gòu)來看，41-60歲的中年人發(fā)病占比最高，但與此同時，19-40歲的青壯年占比也有所提升。

　　職場壓力是造成疾病年輕化的一大因素?！度丝谂c勞動綠皮書》研究顯示，過度的工作壓力、快速的工作節(jié)奏導(dǎo)致患病率上升，疾病年輕化態(tài)勢日趨顯著。例如，全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，調(diào)查地區(qū)居民的每兩周患病率達(dá)到24.1‰，慢性疾病患病率為330.7‰，比全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)有了大幅度提高。

　　有公開報告顯示，年輕一代對保險理念的接受程度已經(jīng)越來越高。80后、90后既覆蓋“三十而立”初為父母的青年人群，還包括了即將進(jìn)入不惑之年、成為家庭和社會頂梁柱的社會中堅(jiān)層。這一年輕群體對保險的理念越來越認(rèn)同，其中，高學(xué)歷、高收入、年輕家庭正成為保險消費(fèi)的主力軍。

　　有保險業(yè)內(nèi)人士分析稱，究其原因，環(huán)境改變帶來的風(fēng)險因素增加，疫情之下保險行業(yè)的快速發(fā)展，年輕群體逐漸成熟的消費(fèi)、健康理念，都為80后、90后營造了良好的保險消費(fèi)市場環(huán)境。

　　“溫州版”商業(yè)補(bǔ)充保險創(chuàng)新：特藥保障擴(kuò)至10種疾病，大病起付0免賠

　　比較各地陸續(xù)推出的城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，“溫州益康保”在幾個方面都做出了創(chuàng)新。

　　相較于一般全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，“溫州益康?！钡奶厥獠》N特藥保障范圍有所擴(kuò)大，有10種特殊病的合理使用相關(guān)特藥都納入了保障范圍。

　　根據(jù)《溫州市全民基本醫(yī)療保險辦法》有關(guān)規(guī)定，特殊病種包括：各類惡性腫瘤的治療，器官移植后的抗排異治療，腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，再生障礙性貧血的治療，血友病的治療，精神分裂癥治療，重癥情感性精神障礙治療，肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)和兒童孤獨(dú)癥治療。

　　不過，值得注意的是，單個自費(fèi)特殊藥品年治療費(fèi)用在10萬元以內(nèi)的部分納入本保險賠付范圍。單個自費(fèi)特殊藥品治療費(fèi)用的理賠額上限為5萬元，多種藥品的累計(jì)報銷上限為45萬元。

　　值得一提的是，比如上述血液透析一項(xiàng)，“溫州益康?！边€突破醫(yī)保目錄，創(chuàng)新將一些長期治療所需醫(yī)療器械也納入了報銷范圍，如血液透析器、血液過濾器兩種自費(fèi)材料，有2萬元免賠額，按60%比例給付。

　　同時，對于慢性病患者，“溫州益康保”的“醫(yī)保目錄內(nèi)門診藥品保障”對此也有涉及，2.57萬元起付線，按30%賠付，也能一定程度降低慢性病患者的日常用藥支出負(fù)擔(dān)。

　　另外，“溫州益康保”的相關(guān)豁免起付線條款也具有一定優(yōu)勢。產(chǎn)品責(zé)任一：醫(yī)保政策內(nèi)住院(含特殊病種門診)費(fèi)用保額達(dá)180萬元，在大病起付線后零免賠，賠付比例高達(dá)80%；產(chǎn)品責(zé)任二：醫(yī)保政策外的住院(含特殊病種門診)費(fèi)用保額達(dá)120萬元。對于上述責(zé)任一或責(zé)任二任一費(fèi)用?經(jīng)“溫州益康?！眴雾?xiàng)責(zé)任賠償金額超過10萬元的，都可以豁免對應(yīng)起付資金。也就是說，投保人支出的醫(yī)藥費(fèi)用越高，保障力度越大。

　為群眾宣傳辦理“益康?！北ｋU。(攝影：婁明遠(yuǎn))

　　日前，“溫州益康保”歷史文化街區(qū)嘉年華在市區(qū)公園路亮相啟動，在直播環(huán)節(jié)中，中國人保財險溫州市分公司和平安養(yǎng)老險溫州中心支公司的有關(guān)人士作為共保體代表進(jìn)行在線解答。數(shù)萬名網(wǎng)友通過溫州都市報微信公眾號、溫州都市報抖音號、快手號、視頻號等多個平臺向主播發(fā)問等渠道提出有關(guān)“溫州益康保”的各類問題，?并針對網(wǎng)友最關(guān)心的內(nèi)容進(jìn)行了梳理。

　　理賠案例：

　　37歲的王先生經(jīng)溫州某三級醫(yī)院確診，罹患肝癌住院治療，共發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用90.5萬元，其中院內(nèi)治療費(fèi)用73.5萬元，院外購買兩種特藥17萬元；院內(nèi)治療費(fèi)用符合醫(yī)保政策范圍醫(yī)療費(fèi)54.5萬元，基本醫(yī)保和大病共報銷39.13萬元。住院期間在醫(yī)院購買的目錄外自費(fèi)合理藥品費(fèi)用19萬元。

　　醫(yī)保報銷后，可理賠案例如下：

　　責(zé)任一：醫(yī)保政策內(nèi)住院及特殊病種門診合規(guī)費(fèi)用保障

　　(54.5萬元-39.13萬元-2.57萬元)×80%=10.24萬元

　　責(zé)任二：醫(yī)保政策外住院及特殊病種門診合理費(fèi)用保障

　　(19萬元-2萬元)×60%=10.2萬元

　　責(zé)任三：可豁免起付線資金

　　2.57萬元(責(zé)任已理賠費(fèi)用≥10萬元，起付線豁免)+2萬元(責(zé)任二理賠費(fèi)用≥10萬元，起付線豁免)=4.57萬元

　　責(zé)任五：特殊病種特藥保障

　　藥品一：(9萬元-1.5萬元)×50%=3.75萬元

　　藥品二：8萬元×50%=4萬元

　　合計(jì)：7.75萬元

　　合計(jì)可理賠費(fèi)用為32.76萬元。

　　如該被保險人同一年度再次住院，上述四項(xiàng)起付線均為0。

　　未參保“溫州益康?！保瑐€人承擔(dān)費(fèi)用51.37萬元，

　　參?！皽刂菀婵当！?，個人承擔(dān)費(fèi)用18.61萬元。

　　答疑解惑：

　　問：在溫州市外異地就醫(yī)的，也納入“溫州益康?！崩碣r范疇嗎?

　　答：參保人員在溫州市外異地就醫(yī)的，納入本保險責(zé)任的費(fèi)用，按50%計(jì)入報銷范圍。

　　問：保險保障條款里面的“指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指什么?

　　答：被保險人就診的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在中國大陸境內(nèi)，且需符合溫州市基本醫(yī)療保險規(guī)定的二級及二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部。

　　問：指定定點(diǎn)藥店有哪些?

　　答：?本保險指定定點(diǎn)藥店以清單形式列明，非清單內(nèi)藥店所產(chǎn)生的費(fèi)用本保險不予賠付。