新醫(yī)改方案出臺(tái)了,就總體方向和基本特征來說,我覺得它有很強(qiáng)的混合福利色彩。這意思是說,醫(yī)療衛(wèi)生改革的焦點(diǎn)在于,我們到底想要一個(gè)市場化的醫(yī)療體系呢,還是要一個(gè)國家公辦的醫(yī)療體系;現(xiàn)在給出的方案,既國家又市場,所以是混合型的。
這從大量的報(bào)道中就可以看得很清楚。一方面,幾乎所有報(bào)道都強(qiáng)調(diào),新醫(yī)改方案的最大亮點(diǎn)是首次明確了“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為全民公共產(chǎn)品”,并將此看作“回歸公益性”。但另一方面,也有專家認(rèn)為,新醫(yī)改方案“市場化的味道更濃了”。
醫(yī)療衛(wèi)生到底是不是公共產(chǎn)品？這在經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)中有很大爭議。一般地說,如果它是公共產(chǎn)品,那么政府就應(yīng)該通過公共財(cái)政安排向公民提供。如果它不是,那么就可以通過市場競爭來提供,讓消費(fèi)者自由選擇。
新醫(yī)改方案說的是“醫(yī)療衛(wèi)生制度”是公共產(chǎn)品,這大概經(jīng)過了專門設(shè)計(jì)和推敲。它既表達(dá)了公益性的意思,又繞開了經(jīng)濟(jì)學(xué)上的爭議。同時(shí),新醫(yī)改方案對(duì)于不同所有制的貨幣資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,又有了比以往更清晰的說法。兩種思路并存,也可見新方案的混合性質(zhì)。
這種混合性質(zhì)反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域深化改革的艱難性與復(fù)雜性。但是我不認(rèn)為,新方案僅僅是折中調(diào)和的產(chǎn)物。相反,我相信它是多種迫切希望改革的力量匯合之后所形成的積極共識(shí)。在國際上,混合福利是一種新的政策思路,目的是要超越單純市場化方案和單純國家福利方案。中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系既脫胎于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的模式,也經(jīng)歷過市場化改革的曲折道路,也許還需要在國家與市場之間再找新空間。從這個(gè)角度來看,混合型的改革方案,也許既反映了對(duì)現(xiàn)實(shí)條件的尊重,也反映了發(fā)展中國式的混合福利的新思路。當(dāng)然也要注意,混合福利也有它的短板、缺陷、甚至風(fēng)險(xiǎn)。從這樣的角度來看,新醫(yī)改方案有以下幾個(gè)方面的積極意義。
首先,政府要為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展承擔(dān)責(zé)任,因此,政府要成為責(zé)任政府。如果明確了“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是公共產(chǎn)品,那么,大面積的“看病難、看病貴”,就是一種制度病,政府必須承擔(dān)責(zé)任。過去在國企改革、住房改革等方面的一個(gè)重大教訓(xùn)是,改革變成“甩包袱”的一種手段。被甩出去的,就成了無人負(fù)責(zé)的弱勢群體。他們無法在就業(yè)市場、住房市場和日益市場化的醫(yī)療體系中獲得公平的機(jī)會(huì)與服務(wù),最終導(dǎo)致社會(huì)不公。這些問題的根源,在于政府在責(zé)任承擔(dān)方面的嚴(yán)重缺位。因此,明確“醫(yī)療衛(wèi)生制度”是公共產(chǎn)品,就是明確政府責(zé)任所在。這的確是指導(dǎo)思想上的亮點(diǎn)和進(jìn)步,同時(shí),應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革所必須堅(jiān)持的原則。
其次,政府要為全體國民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),因此,政府要成為服務(wù)型政府。長期以來,中國的醫(yī)療衛(wèi)生福利制度,是一種高度不公平的制度。大量的資源依次向城市、大城市、大城市中的大醫(yī)院集中。之所以如此,一個(gè)原因是政策上的指導(dǎo)思想只關(guān)心單純的“發(fā)展”。大醫(yī)院和高級(jí)設(shè)備,是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“發(fā)展”的最佳形象代言人。結(jié)果,醫(yī)療衛(wèi)生政策與醫(yī)療衛(wèi)生工作,并不服務(wù)于大多數(shù)人的真實(shí)需求。它也必然誘發(fā)全社會(huì)都去追求高端醫(yī)療服務(wù),扭曲醫(yī)患關(guān)系。現(xiàn)在的新醫(yī)改方案構(gòu)建多種制度,面向農(nóng)村、面向農(nóng)民工、面向困難家庭和低收入人群,以及面向基層社區(qū),以提供均平化的基本服務(wù),這個(gè)方向必須肯定,將來也要從這些方面來評(píng)估新醫(yī)改方案的成敗得失。
再次,政府要為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開辟多種籌資渠道。目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的亂象,源出于政府的缺位與越位。缺位就是不承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任,越位就是“親自”搞市場,而且是高端服務(wù)市場。新醫(yī)改方案應(yīng)該把這個(gè)顛倒的局面重新再顛倒過來,也就是政府應(yīng)當(dāng)回歸基本服務(wù)的本位,而讓更多的社會(huì)力量和社會(huì)資源發(fā)展多樣化的市場。在這樣的格局下,才有可能在全社會(huì)的層面上形成混合型的福利體系。 |
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