公立醫(yī)院改革(公醫(yī)改革)國家16個試點城市公布之后，各地省級的試點城市和醫(yī)院也在制定中。增強公立醫(yī)院公益性被視作這輪改革的核心議題。根據(jù)新方案，公立醫(yī)院將逐步取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費，并調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費來彌補收入缺口。
　　鐘南山院士認為，新方案的一個“敗筆”就是沒有將社區(qū)醫(yī)療納入考慮，他認為在考核公立醫(yī)院改革試點成敗時，其中最重要的一條指標就是應(yīng)該看其所掛鉤區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療水平，這才是解決公立醫(yī)院公益性問題的關(guān)鍵所在。
　　我多次吶喊，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，倘若沒有合理的補償機制，可能會加劇醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備競賽，以致醫(yī)院依靠大檢查、過度治療來維系生存。因此公立醫(yī)院已經(jīng)處于市場的大環(huán)境，沒有政府的干預(yù)，醫(yī)院只能在市場上拼搏！
　　鐘南山院士并不認為逐步取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費的辦法具有改革性、能減少老百姓負擔(dān)的辦法。過去藥品加成有它非常不合理的地方，開的藥越貴，醫(yī)院的藥物加成越多。但是藥事服務(wù)費的合理定價也非常困難，是醫(yī)生開多點藥服務(wù)費就多一些？還是開少點藥服務(wù)費會多一些？是以醫(yī)生年資界定還是如何？再比如，如果醫(yī)保報銷的費用要求一個處方不能超多少錢，有些醫(yī)生可能給病患開多個處方。搞不好，這樣比要取消那15%藥品加成費用更貴，很容易換湯不換藥。
　　我認為鐘院士所說的非常正確和實在，本來藥事服務(wù)費的增加是必然的，也是合理的，但這不應(yīng)該作為取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后彌補醫(yī)院收入缺口的新手段，不應(yīng)該放在這個時機提這個概念。我個人建議藥事服務(wù)費政府應(yīng)該直接補醫(yī)院，而不是直接補需方，這項費用應(yīng)該由政府來支付，而不應(yīng)該向病人直接收取。不過從新方案來看，政府不愿意這樣做，不愿意將藥事服務(wù)費直接補償給醫(yī)院，而是選擇把矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，這會增加醫(yī)患矛盾。這個改革可能一開始就遭遇麻煩。
　　現(xiàn)在提出逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，關(guān)鍵是政府的決心和能力。粗略估計，全國取消藥品加成的收入缺口會使公立醫(yī)院減收2000多億，藥事服務(wù)費如果按照每個處方20元估算，一年總額也不會超過300億，賬目上仍然不平衡。如果考慮上技術(shù)服務(wù)費，以及財政投入增加，能否完全彌補收入缺口？
　　現(xiàn)在藥費通常占整個看病費用的40%-50%，如果能提高手術(shù)等其他技術(shù)服務(wù)費，那么醫(yī)院對藥的依賴就會少很多，而醫(yī)院經(jīng)營中對藥的依賴越少，就越利于推動醫(yī)生合理用藥。問題的關(guān)鍵是這些錢究竟誰來支付？是病人，是政府還是醫(yī)保？如果單純以價論價，醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)收費肯定是會增加的，這是多重因素決定的，包括人口的老齡化、新技術(shù)運用等等。但是醫(yī)改要做什么？要使病人的負擔(dān)越來越輕。這有兩條曲線，一條是向上走的醫(yī)療價格上漲的曲線，一條是向下走的病人支付費用的曲線，這中間的缺口就應(yīng)該由財政來兜底。
    這次包括深圳等16個城市的公立醫(yī)院改革，估計會主要依賴地方財政�，F(xiàn)在方案都沒有提到具體的財政投入，比如公立醫(yī)院的改革投入應(yīng)該占地方財政預(yù)算的百分之多少，可以說醫(yī)改試點給了地方很大的空間和彈性去嘗試。那么，現(xiàn)在各級財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入機制如何？本來我是希望新醫(yī)改能夠促成現(xiàn)行補貼機制有很大改變，但是看了新方案以后，我覺得情況不樂觀。其實現(xiàn)行很多操作很不合理，比如廣東省的醫(yī)院搞對口扶貧，估算扶貧的經(jīng)費要2000多萬，但是最后財政落實下來的只有20多萬。政府不投入，使得醫(yī)院只能往患者口袋里掏錢。有人說醫(yī)改改來改去就落在體制改革，比如各級財政該怎么協(xié)調(diào)？一個省要做到醫(yī)療衛(wèi)生均等化，責(zé)任應(yīng)該是省政府，這要省一級的資金調(diào)撥和轉(zhuǎn)移支付來維持，不然怎么實現(xiàn)均等化。
　　關(guān)于基本藥物制度，我們認為是非常好的一種制度，但是實行起來卻令人有點擔(dān)憂。鐘南山也認為，基本藥物制度對病人有利，不過醫(yī)院并沒有多少積極性去推進，必須要有一套補貼機制，促進醫(yī)院有動力來推進�，F(xiàn)在一說政府補貼，很多專家都說不是錢的問題，說是機制問題，其實最后還是錢的問題，只是誰出錢的問題�？偠�言之，公立醫(yī)院改革要解決的是公益性和醫(yī)生的積極性問題。這都需要通過政府干預(yù)來實現(xiàn)，一個是財政投入，一個是對醫(yī)療行為的干預(yù)，保障醫(yī)務(wù)人員的收入，不然難以保障他們的積極性。
　　現(xiàn)在我們是按項目計費，導(dǎo)致醫(yī)院沒有條件也要創(chuàng)造條件上項目，比如沒有CT的要買CT，三甲醫(yī)院要買，二甲醫(yī)院也要買，形成一場醫(yī)療設(shè)備競賽。這也導(dǎo)致醫(yī)院兩極分化越來越嚴重，越往下的醫(yī)院，越慘淡經(jīng)營，因為沒有賺錢的機器。倘若取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后，政府如果不及時補償，醫(yī)院肯定會靠大檢查、過度治療來維持生存。高州經(jīng)驗也說明：沒有設(shè)備就不可能有高州的發(fā)展，從另外一個角度講，設(shè)備，尤其是高端設(shè)備是目前醫(yī)院生存和發(fā)展根基。也就是說在政府補償不到位的情況下，高州醫(yī)院不可能在各地移植！如果可以移植，將是一場更加激烈的“軍備競賽”，競賽的結(jié)果表面上好像單價下降了，其實整體費用是上升的！