美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院通過(guò)醫(yī)療改革法案。資料照片

    近一時(shí)期美國(guó)有兩件看似不相關(guān)的事引人關(guān)注：一件是總統(tǒng)奧巴馬簽署文件，同意對(duì)從中國(guó)進(jìn)口的所有小轎車(chē)和輕型卡車(chē)輪胎征收為期三年的懲罰性關(guān)稅；另一件是奧巴馬正在非常積極地推動(dòng)一項(xiàng)計(jì)劃，這就是醫(yī)療保障改革——11月7日，美國(guó)眾議院通過(guò)總額為1.2萬(wàn)億美元的醫(yī)改法案，離“勝利”似乎越來(lái)越近了。輪胎“特保案”引發(fā)我國(guó)政府和學(xué)者的強(qiáng)烈反對(duì)，那么醫(yī)保改革計(jì)劃如果實(shí)現(xiàn)，將會(huì)對(duì)中國(guó)當(dāng)前所持有的美國(guó)國(guó)債產(chǎn)生什么影響？筆者認(rèn)為，它可能給中國(guó)帶來(lái)比輪胎“特保案”更為嚴(yán)峻的后果。
    眾所周知，奧巴馬執(zhí)意要對(duì)美國(guó)的當(dāng)今資金消耗巨大、效率低下和覆蓋面有限的社會(huì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行改革，可是美國(guó)社會(huì)的反對(duì)之聲也是空前激烈和強(qiáng)大。一些美國(guó)民眾甚至表示要用鮮血來(lái)阻止奧巴馬的這一改革。美國(guó)媒體也驚呼，奧巴馬的醫(yī)療改革已經(jīng)使美國(guó)社會(huì)處于“全面內(nèi)戰(zhàn)的邊緣”。
    在這種情況下，筆者以為奧巴馬的社會(huì)醫(yī)療保障改革最終有三種可能，一是如同克林頓的醫(yī)療改革一樣，最后被國(guó)會(huì)否定，以失敗告終；二是雖然獲得了國(guó)會(huì)批準(zhǔn)，卻已經(jīng)大打折扣，成為一次不徹底的改革；三是全部得到國(guó)會(huì)批準(zhǔn)，真正實(shí)現(xiàn)了他在競(jìng)選總統(tǒng)時(shí)的承諾，實(shí)現(xiàn)了對(duì)美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系的全面改革。
    如果出現(xiàn)第一種情況，對(duì)于中國(guó)所持的美國(guó)國(guó)債影響不大。道理非常簡(jiǎn)單：因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保障改革不成功，美國(guó)目前的所謂經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇并不會(huì)受到很大影響。不過(guò)出現(xiàn)第二種情況，對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇的影響則是無(wú)疑的。而如果出現(xiàn)第三種情況，則美國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展必定會(huì)受到打擊，美國(guó)政府的財(cái)政赤字必定會(huì)進(jìn)一步增加，美國(guó)政府必定會(huì)進(jìn)一步大規(guī)模舉債。所以，在這種情況下，美國(guó)是否會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的通貨膨脹，美元是否會(huì)貶值，尤其是在出現(xiàn)意外經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象(例如石油價(jià)格上漲等等)的情況下，美國(guó)經(jīng)濟(jì)是否會(huì)再次出現(xiàn)“另一種形式的金融危機(jī)”，更是任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)家都難以做出完全否定判斷的。而一旦出現(xiàn)了這種情況，中國(guó)所購(gòu)買(mǎi)的美國(guó)國(guó)債是否安全，當(dāng)然也是值得中國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家和中國(guó)政府認(rèn)真思考的問(wèn)題。否則真的出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)再次陷入輪胎特保案的被動(dòng)田地，這對(duì)中國(guó)是更為不利的——對(duì)于中國(guó)所持有的美國(guó)政府的債券而言，輪胎出口實(shí)在是微不足道的，因?yàn)橹袊?guó)所持美國(guó)國(guó)債只要損失一個(gè)百分點(diǎn)，就是近百億美元，是輪胎特保案的數(shù)倍。
    為什么奧巴馬的社會(huì)醫(yī)療保障改革如果全面成功，會(huì)對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生如此巨大的影響？原因非常簡(jiǎn)單：事實(shí)上，雖然美國(guó)急需醫(yī)療保障改革，可是美國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)很難承受奧巴馬所提出的這種改革。
    美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系與西方其它國(guó)家的醫(yī)療保障體系一樣，是由政府向現(xiàn)在可納稅的人士征收稅費(fèi)，再轉(zhuǎn)交給社會(huì)醫(yī)療保障體系，來(lái)對(duì)美國(guó)人實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救濟(jì)保障。這種救濟(jì)保障有兩個(gè)本質(zhì)特點(diǎn)：一，它是無(wú)需人們償還的，因此它是一個(gè)資金消耗的無(wú)底洞；二，由于納稅人口小于保障人口，同時(shí)只能對(duì)可納稅人當(dāng)前的可納稅收入征稅，因此它所獲得的資金是有限的，所以只能對(duì)有限的人口提供有限的醫(yī)療救濟(jì)保障，而根本不可能提供全面的醫(yī)療救濟(jì)保障。因此即使有社會(huì)保障，也需要自己承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)這種有限的醫(yī)療救濟(jì)保障也不可能覆蓋全部美國(guó)人，使每個(gè)美國(guó)人都獲得醫(yī)療機(jī)會(huì)，在醫(yī)療面前人人平等。以美國(guó)去年社會(huì)保障的資金需要來(lái)看，美國(guó)社會(huì)的GDP約為15萬(wàn)億，美國(guó)政府的全部財(cái)政收入還不足3萬(wàn)億，可是據(jù)美國(guó)學(xué)者曾經(jīng)估計(jì)，2007年美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障實(shí)際開(kāi)支(包括政府和民眾在內(nèi))為2.3萬(wàn)億美元(也有學(xué)者估計(jì)為2.7萬(wàn)億美元)，平均每人為7600美元，占國(guó)民生產(chǎn)總值即GDP的16.7%。當(dāng)然2008年度就更高了。而在2008年度財(cái)政支出預(yù)算(29020億美元)中只有5950億美元直接用于社會(huì)醫(yī)療保障，只占美國(guó)財(cái)政總支出的20.5%。由此可見(jiàn)，目前美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障所需要的實(shí)際資金和美國(guó)社會(huì)保障體系可以籌集到的保障資金之間的缺口就有1.7萬(wàn)億到2.1萬(wàn)億美元，數(shù)量非常巨大。
    眾所周知，美國(guó)政府目前的債務(wù)已經(jīng)超過(guò)11萬(wàn)億美元，而且還在不斷地急劇增長(zhǎng)，為此美國(guó)社會(huì)驚呼，這種沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)將會(huì)壓垮美國(guó)經(jīng)濟(jì)。為什么美國(guó)政府要如此舉債？難道它不了解如此沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)對(duì)美國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響嗎？并非如此。實(shí)際上美國(guó)政府也在積極努力地試圖減少財(cái)政赤字，降低負(fù)債水平�？墒沁@種努力幾乎沒(méi)有什么效果。原因何在？其中社會(huì)保障的開(kāi)支巨大是一個(gè)非常重要的因素。美國(guó)政府在2008年度財(cái)政支出預(yù)算(29020億美元)中，有52.61%(15270億)直接用于社會(huì)保障。為了維系如此巨大的開(kāi)支，美國(guó)政府除了舉債——挖東墻補(bǔ)西墻之外，沒(méi)有任何其它更好的辦法。顯然如果不是社會(huì)保障的開(kāi)支巨大，美國(guó)政府的債臺(tái)肯定不會(huì)如此之高。
    還需要指出的是，自美國(guó)社會(huì)保障體系形成以來(lái)，其開(kāi)支在美國(guó)政府的財(cái)政開(kāi)支中就不斷上升，而且整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度超過(guò)了GDP的實(shí)際增長(zhǎng)速度。美國(guó)學(xué)者估計(jì)美國(guó)社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的支出在2045年有可能會(huì)翻一番。而據(jù)美國(guó)政府的估計(jì)，美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保健目前實(shí)際上僅僅承擔(dān)著大約4000萬(wàn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是美國(guó)社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)老齡化的新階段——在二次大戰(zhàn)后嬰兒潮中出生的人開(kāi)始步入老年，這將導(dǎo)致政府需要承擔(dān)的醫(yī)療保障人口急劇增長(zhǎng)，在25年后將上升到7700萬(wàn)。這將導(dǎo)致更為巨大的資金缺口。所以美國(guó)這種社會(huì)保障，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的資金缺口，是不可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的發(fā)展而解決的。除非是這一無(wú)底洞消失。
    對(duì)于社會(huì)保障的資金消耗和美國(guó)政府的巨額債務(wù)，美國(guó)社會(huì)實(shí)際上也有許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家有著非常清醒的認(rèn)識(shí)，他們認(rèn)為社會(huì)保障的資金缺口危機(jī)是一個(gè)美國(guó)社會(huì)的“超級(jí)次貸危機(jī)”(即使奧巴馬也不得不承認(rèn)，“美國(guó)將有可能走上通用汽車(chē)的道路：付出多、獲益少，并最終以破產(chǎn)收?qǐng)觥?。為了化解這一超級(jí)次貸危機(jī)，這些年來(lái)他們也非常積極地提出了一系列的改革主張，這就是嚴(yán)格限制社會(huì)保障資金的增長(zhǎng)，減少資金缺口，以盡可能地減少美國(guó)政府在社會(huì)保障上的財(cái)政支出，減少財(cái)政赤字。換言之，他們的主張也就是嚴(yán)格控制這一無(wú)底洞的規(guī)模。這也就是美國(guó)為什么還有大約4600萬(wàn)國(guó)民及1700萬(wàn)非法移民沒(méi)有醫(yī)療保障的根本原因。毫無(wú)疑問(wèn)，如果沒(méi)有經(jīng)濟(jì)缺口問(wèn)題，在美國(guó)這樣的民主社會(huì)是不可能出現(xiàn)如此巨大的醫(yī)療保障覆蓋漏洞的。
    在這樣的情況下，奧巴馬的社會(huì)醫(yī)療保障改革——將全部美國(guó)公民都納入社會(huì)醫(yī)療保障體系，對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)的打擊當(dāng)然是非常沉重的。因?yàn)閵W巴馬的社會(huì)醫(yī)療保障改革，并不是保障模式的改革，而只是保障范圍和資金使用的改革，它不可能改變美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障是一個(gè)資金消耗無(wú)底洞的局面。因此奧巴馬的這種改革實(shí)際上也就是全面否定這些年來(lái)美國(guó)社會(huì)對(duì)于社會(huì)保障的改革，其必然結(jié)果是：美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障資金缺口將會(huì)急劇地進(jìn)一步擴(kuò)大，美國(guó)政府的財(cái)政赤字將會(huì)急劇地進(jìn)一步擴(kuò)大，美國(guó)政府債務(wù)將會(huì)急劇地進(jìn)一步大幅度增長(zhǎng)。而這種債務(wù)最終只能是仍舊落在美國(guó)納稅人的身上——而美國(guó)納稅人是難以承擔(dān)這種壓力的。現(xiàn)在很多中國(guó)知識(shí)分子對(duì)于社會(huì)保障有一種錯(cuò)覺(jué)，認(rèn)為它必須是社會(huì)公共產(chǎn)品，因此理應(yīng)也只能免費(fèi)。這是因?yàn)椴涣私膺@種所謂的公共產(chǎn)品實(shí)際上是需要民眾納稅來(lái)買(mǎi)單的，這種公共產(chǎn)品的消耗越大，民眾的稅務(wù)負(fù)擔(dān)也就越沉重。美國(guó)的情況正是如此。目前美國(guó)政府財(cái)政收入主要來(lái)源就是對(duì)民眾的稅收。根據(jù)美國(guó)政府估計(jì)，2008年度個(gè)人所得稅、社會(huì)保障稅費(fèi)及公司所得稅三項(xiàng)稅收為24887億美元，占整個(gè)財(cái)政年度收入26625億美元的93.5%；其中尤以個(gè)人所得稅為重，達(dá)到12466億美元，接近整個(gè)財(cái)政年度收入的47%；如果將社會(huì)保障稅費(fèi)也計(jì)算在內(nèi)則比例接近82%(營(yíng)業(yè)稅僅為3149億，占整個(gè)年度稅收的11.82%)。由此可見(jiàn)美國(guó)民眾稅務(wù)負(fù)擔(dān)的沉重。所以?shī)W巴馬的社會(huì)醫(yī)療保障改革實(shí)際上必然會(huì)造成美國(guó)民眾的更為沉重的稅務(wù)負(fù)擔(dān)。
    那么美國(guó)民眾是否還可以承受這種巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？應(yīng)該承認(rèn)這是很懸的。因?yàn)閵W巴馬的社會(huì)醫(yī)療保障改革所需要的資金，數(shù)量非常驚人。他在2010財(cái)年預(yù)算報(bào)告中就要求國(guó)會(huì)同意撥款6340億美元來(lái)支持他的改革。至于此后所需要的投資更為巨大。因此雖然奧巴馬的社會(huì)醫(yī)療改革現(xiàn)在還不一定就是壓垮美國(guó)這只駱駝的最后一根稻草，但是對(duì)于美國(guó)經(jīng)濟(jì)的雪上加霜無(wú)疑是難免的。由此可見(jiàn)，現(xiàn)在美國(guó)社會(huì)之所以會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈反對(duì)奧巴馬進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保障改革的勢(shì)力，且勢(shì)力極其強(qiáng)大，真正的原因，或者說(shuō)關(guān)鍵的原因并不是美國(guó)社會(huì)真的有一些右翼分子希望一些美國(guó)人得不到醫(yī)療保障，也不是有一些人置美國(guó)人的社會(huì)醫(yī)療保障問(wèn)題而不顧，而是美國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)實(shí)際上已經(jīng)被社會(huì)保障逼到了破產(chǎn)的邊緣，它已經(jīng)很難承受這種所謂的改革——擴(kuò)大而不是縮小無(wú)底洞。
    這里需要著重說(shuō)明的是：雖然奧巴馬的社會(huì)醫(yī)療保障改革，對(duì)中國(guó)所持美國(guó)政府的債券是有著巨大的影響的，可是筆者并不認(rèn)為現(xiàn)在中國(guó)應(yīng)該大幅度減持美國(guó)債券，因?yàn)橹袊?guó)購(gòu)買(mǎi)美國(guó)國(guó)債的根源，是中國(guó)出現(xiàn)了數(shù)十萬(wàn)億人民幣的相對(duì)過(guò)剩資金。在沒(méi)有找到更好的出路之前，持有美國(guó)政府債券還是一個(gè)無(wú)奈的卻又是最好的選擇。然而中國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家應(yīng)該積極研究相對(duì)資金過(guò)剩的問(wèn)題，為數(shù)十萬(wàn)億相對(duì)過(guò)剩資金找到安全穩(wěn)妥的出路。唯有如此，才可以在符合中國(guó)根本利益的情況下合理地減持美國(guó)國(guó)債，真正避免美國(guó)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題給中國(guó)帶來(lái)的災(zāi)難。(作者為旅澳經(jīng)濟(jì)學(xué)者)