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    經(jīng)過(guò)半年多的論辯與斗爭(zhēng)，美國(guó)醫(yī)療改革的“巨輪”終于駛離港口。美國(guó)眾議院日前以微弱票數(shù)優(yōu)勢(shì)批準(zhǔn)了一份近２０００頁(yè)的醫(yī)改議案，為奧巴馬政府實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的設(shè)想打開(kāi)積極局面。
　　如今，參議院的方案尚未正式登場(chǎng)，能否獲得綠燈放行也是疑問(wèn)，因此這艘“巨輪”能否最終抵達(dá)港口，在奧巴馬筆下被簽署成正式法律，目前還屬未知。

　　除了醫(yī)改別無(wú)他路

　　在美國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體系下，一個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)通常通過(guò)雇傭關(guān)系獲得，如果失去工作，也就無(wú)法繼續(xù)享有這一保險(xiǎn)。盡管社會(huì)保險(xiǎn)制度包括一些醫(yī)療福利和救濟(jì)措施，但不是每一名失業(yè)者都符合條件，因此造成了生病、失業(yè)、沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)、無(wú)錢治病、病入膏肓、醫(yī)院不得不使用納稅人的錢為其免費(fèi)治療、國(guó)家預(yù)算赤字加大的惡性循環(huán)。就像“定時(shí)炸彈”一樣，這一問(wèn)題如果得不到解決，隨時(shí)都有可能導(dǎo)致個(gè)人、家庭、企業(yè)、政府和國(guó)家經(jīng)濟(jì)的全盤崩潰。
　　據(jù)官方數(shù)字，美國(guó)目前預(yù)計(jì)有１．６３億６５歲以下的人通過(guò)雇傭關(guān)系獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，還有近１８００萬(wàn)人自行在市場(chǎng)上購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，價(jià)格相對(duì)昂貴。此外，享受政府為老年人和殘疾人提供的優(yōu)惠醫(yī)療保險(xiǎn)Ｍｅｄｉｃａｒｅ的人有４４００萬(wàn)，近６１００萬(wàn)貧困人口享受Ｍｅｄｉｃａｉｄ優(yōu)惠保險(xiǎn)。盡管如此，還是有大約４６００萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　數(shù)據(jù)還顯示，每年，美國(guó)醫(yī)療開(kāi)支達(dá)到２．２萬(wàn)億美元，相當(dāng)于每人７４７１美元，占國(guó)民生產(chǎn)總值的１６％，這一比例預(yù)計(jì)在２０２５年達(dá)到２５％。
　　因此，奧巴馬再三警告說(shuō)，現(xiàn)行醫(yī)療體系給國(guó)家?guī)��?lái)的經(jīng)濟(jì)重負(fù)已難以為繼，除了改革別無(wú)其他出路。
　　根據(jù)眾議院的醫(yī)改方案，如果順利施行，在美國(guó)６５歲以下的人中，９６％都能獲得醫(yī)保，其中包括３６００萬(wàn)目前沒(méi)有醫(yī)保的人，最終可以削減聯(lián)邦赤字３００億美元。

　　沒(méi)錢是當(dāng)前最大問(wèn)題

    奧巴馬政府希望實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保構(gòu)想的出發(fā)點(diǎn)固然美好，但世上沒(méi)有免費(fèi)午餐。打打算盤，就不難發(fā)現(xiàn)這份醫(yī)改方案將給美國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)。
　　眾議院的醫(yī)改方案預(yù)計(jì)在未來(lái)１０年內(nèi)花費(fèi)８９４０億美元，但經(jīng)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室估計(jì)，最終方案的開(kāi)支將達(dá)到１．２萬(wàn)億美元，超過(guò)了奧巴馬政府之前設(shè)定的限額。
　　錢從何處來(lái)？在尚未走出金融危機(jī)陰影的美國(guó)，這個(gè)問(wèn)題成為醫(yī)改反對(duì)派的最大疑問(wèn)。
　　眾議院的計(jì)劃是自我負(fù)擔(dān)，不再進(jìn)一步加劇聯(lián)邦財(cái)政赤字。這也是奧巴馬支持這一計(jì)劃的主要原因之一。首先，在未來(lái)１０年內(nèi)，政府將向年收入高于５０萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò)１００萬(wàn)美元的家庭加稅。對(duì)于富人的額外稅將體現(xiàn)在資本利得和股票收益上。預(yù)計(jì)到２０１１年，資本利得稅將從目前的１５％升至２５．４％，股票收益稅將從１５％升至４５％。其次，在現(xiàn)有Ｍｅｄｉｃａｒｅ和Ｍｅｄｉｃａｉｄ的政府項(xiàng)目中削減開(kāi)支４０００多億美元。此外，政府還可以從醫(yī)療用品生產(chǎn)商處籌集資金２００億美元，以及向沒(méi)有按照規(guī)定購(gòu)買醫(yī)保的個(gè)人和不提供醫(yī)保的雇主罰款等渠道。
　　盡管如此，這筆龐大的開(kāi)支仍考驗(yàn)著美國(guó)納稅人和企業(yè)的神經(jīng)，成為奧巴馬政府醫(yī)保改革道路上最大的障礙。

　　交換利益爭(zhēng)取支持

　　克林頓政府時(shí)期，由第一夫人希拉里率領(lǐng)的醫(yī)改努力功虧一簣，成為美國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中的最大挫敗，也給克林頓政府和民主黨帶來(lái)重大的政治失分。作為奧巴馬政府的旗艦政策，這次醫(yī)改計(jì)劃再度流產(chǎn)造成的負(fù)面影響可想而知。因此，奧巴馬政府也在想方設(shè)法，爭(zhēng)取各方利益集團(tuán)支持，包括藥品生產(chǎn)商和醫(yī)療界人士，在此過(guò)程中甚至采用“利益交換”的方式。
　　美國(guó)《時(shí)代》的一篇文章稱，除了努力和共和黨人達(dá)成共識(shí)，奧巴馬政府也在積極拉攏民主黨內(nèi)一些反對(duì)醫(yī)改方案的利益組織，而工會(huì)就是其中之一。盡管工會(huì)成員只占私營(yíng)企業(yè)勞動(dòng)力的７．５％，但在民主黨內(nèi)卻是一只不可忽視的重要力量。
　　今年９月，奧巴馬宣布將對(duì)從中國(guó)進(jìn)口的所有小型轎車和輕型卡車輪胎實(shí)施懲罰性關(guān)稅，在國(guó)內(nèi)國(guó)際上均被視為貿(mào)易保護(hù)主義抬頭的信號(hào)，不僅受到中方譴責(zé)，也遭到美國(guó)各界強(qiáng)烈反對(duì)。
　　美國(guó)彼得森國(guó)際經(jīng)濟(jì)研究所高級(jí)學(xué)者蓋里·哈弗保爾對(duì)此事件發(fā)表評(píng)論說(shuō)，想要贏得在醫(yī)改方案上的政治戰(zhàn)，奧巴馬必須向支持對(duì)中國(guó)采取強(qiáng)烈立場(chǎng)的親勞工組織民主黨人作出妥協(xié)。美國(guó)著名記者考琦·羅伯茨和史蒂夫·羅伯茨夫婦也刊文說(shuō)，奧巴馬在對(duì)華輪胎特保案上的決定只有一個(gè)合理的解釋，就是希望工會(huì)幫助推動(dòng)醫(yī)改方案在國(guó)會(huì)通過(guò)。

　　經(jīng)濟(jì)影響逐漸顯形

　　除了貿(mào)易，醫(yī)改給美國(guó)經(jīng)濟(jì)造成的影響也在國(guó)內(nèi)外受到嚴(yán)重關(guān)切。
　　目前，美國(guó)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇仍然脆弱，失業(yè)率居高不下，消費(fèi)惜貸死水一潭。經(jīng)濟(jì)低迷意味著財(cái)政收入減少，而支出的增加無(wú)異于“雪上加霜”。
　　在２００９財(cái)年（從２００８年１０月１日至２００９年９月３０日），美國(guó)聯(lián)邦財(cái)政赤字創(chuàng)下１．４２萬(wàn)億美元的歷史最高紀(jì)錄，約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的１０％，為二戰(zhàn)以來(lái)最高水平。進(jìn)入２０１０財(cái)年后，在第一個(gè)月、即１０月，美國(guó)財(cái)赤增至１７６４億美元，大大高于經(jīng)濟(jì)學(xué)家之前預(yù)期的１５００億美元。奧巴馬政府此前估計(jì)，未來(lái)10年內(nèi)，美國(guó)財(cái)政赤字總規(guī)模將達(dá)到９．１萬(wàn)億美元。
　　面對(duì)如此龐大的財(cái)政赤字，奧巴馬政府還說(shuō)醫(yī)療改革不會(huì)給國(guó)家經(jīng)濟(jì)和百姓生活帶來(lái)更多負(fù)擔(dān)，難免受到置疑。《華盛頓郵報(bào)》的文章說(shuō)，醫(yī)療改革的高昂代價(jià)最終會(huì)轉(zhuǎn)移到普通消費(fèi)者頭上。
　　此外，由于債務(wù)問(wèn)題短期難以在國(guó)內(nèi)求解，美國(guó)政府必然轉(zhuǎn)向在國(guó)外發(fā)債，并利用美元貶值來(lái)減輕債務(wù)負(fù)擔(dān)。對(duì)購(gòu)買美國(guó)國(guó)債的投資者來(lái)說(shuō)，這意味著所持美元資產(chǎn)的縮水。今年３月以來(lái)，美元對(duì)國(guó)際主要貨幣貶值幅度超過(guò)１５％。國(guó)際市場(chǎng)以美元計(jì)價(jià)的大宗商品價(jià)格無(wú)不上漲。
　　中國(guó)是美國(guó)國(guó)債的最大持有者，也可以說(shuō)是美元資產(chǎn)貶值的最大受害者。盡管美國(guó)政府不斷強(qiáng)調(diào)要重歸財(cái)政紀(jì)律，盡快削減財(cái)政赤字，但可以預(yù)見(jiàn)，至少?gòu)闹薪�期�?lái)看，赤字問(wèn)題將是美國(guó)政府無(wú)法破解的難題。
　　除了貶值美元，美國(guó)還會(huì)通過(guò)減少進(jìn)口、增加出口的方式來(lái)幫助國(guó)內(nèi)企業(yè)。奧巴馬此前強(qiáng)調(diào)，美國(guó)要轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式，其中的一個(gè)重點(diǎn)是要增加出口。為此，美國(guó)勢(shì)必進(jìn)一步向人民幣施壓。因此，中國(guó)將面臨所持美元資產(chǎn)貶值和出口競(jìng)爭(zhēng)力下降的雙重壓力，這對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展無(wú)疑會(huì)帶來(lái)重大考驗(yàn)。