醫(yī)改涉及多方利益。新華社記者 連振祥 攝

　　“我們不是白眼狼，從內(nèi)心深處不愿接受回扣和紅包�！北本┠彻�立醫(yī)院的一位科主任告訴記者，職稱與工資掛鉤、業(yè)務能力與獎金脫節(jié)等績效考核的錯位，讓不少醫(yī)生將回扣、紅包作為收入的一項來源。
　　公立醫(yī)療機構(gòu)的運行機制一直受人詬病，這位科主任反映的僅是績效考核方面的弊病。即將出臺的醫(yī)改方案將改革公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制，業(yè)內(nèi)人士指出，公立醫(yī)療機構(gòu)改革涉及付費、服務內(nèi)容等多方面的內(nèi)容，但最終方向應是建立法人制度。

法人制改革能否根治回扣和紅包

　　“每次收病人紅包時，我內(nèi)心深處總咯噔一下�！蹦俏豢浦魅螌τ浾哒f，他不愿意通過灰色收入來體現(xiàn)自己的成績，而希望在醫(yī)院或科室內(nèi)能得到嘉獎。但醫(yī)院幾乎忽視醫(yī)生個人的勞動成果，“干多干少一個樣”。“醫(yī)生要生存，如果醫(yī)院內(nèi)部模式不變化，紅包、回扣永遠都會存在�！�
　　紅包、回扣等灰色地帶，觸及的是公立醫(yī)院運行體制問題。記者了解到，目前對公立醫(yī)院的改革有兩種思路。一是實行收支兩條線，即政府對公立醫(yī)療機構(gòu)實行核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助的財務管理方式，同時在醫(yī)療設備和大宗藥品上實行政府集中采購、統(tǒng)一配送。二是法人化改革，即健全公立醫(yī)院的“法人治理結(jié)構(gòu)”，推行院長負責制，賦予醫(yī)院管理者以自主權(quán)，讓公立醫(yī)院同其他類型的醫(yī)院在公平的環(huán)境中展開競爭。
　　社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本采用收支兩條線的模式，已暴露出了不少問題。北京社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一位院長告訴記者，醫(yī)院以前效益很好，可自從收支兩條線后，醫(yī)生、護士收入大大下滑了。他說，收支兩條線盡管鼓勵了所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展，但是這種平均主義的模式扼殺了醫(yī)務人員的勞動積極性。
　　“前者是通過財務方面的變化調(diào)控全局，而后者則是全盤運行機制的調(diào)整。”九州通集團有限公司副總經(jīng)理牛正乾指出，收支兩條線意味著公立醫(yī)療機構(gòu)的人、財、物三項大權(quán)全部由政府掌控。這樣，公立醫(yī)療機構(gòu)沒有任何自主權(quán)可言，各地衛(wèi)生行政管理部門實際成為公立醫(yī)療機構(gòu)的總院長，公立醫(yī)療機構(gòu)也就是衛(wèi)生行政管理部門的科室。
　　“收支兩條線的改革思路只是一個過渡措施，醫(yī)療機構(gòu)實行法人制改革應成方向�！北本┦胸S臺區(qū)衛(wèi)生局副局長厲將斌說。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，業(yè)內(nèi)不少人士指出，按照十七大報告中提出的“管辦分離”原則，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的改革應走向有管理的競爭，即公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)法人化。
　　在法人制的大框架下，衛(wèi)生行政主管部門依法行使醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督職能，對公立醫(yī)療機構(gòu)的人、財、物職能予以剝離，實現(xiàn)“政事分離”。厲將斌說，依照“政事分離”的原則，現(xiàn)行的衛(wèi)生行政主管部門應當將公立醫(yī)療機構(gòu)的人財物全部剝離給國有資產(chǎn)管理部門，或者單獨成立國家醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)管理部門管理國家醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)。國家醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)管理部門負責保證國有醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)保值增值。
　　中國社科院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉告訴記者，在法人制框架下,所有公立醫(yī)療機構(gòu)同政府行政部門(尤其是衛(wèi)生行政部門)沒有任何上下級隸屬關(guān)系。這些機構(gòu)是獨立的法人實體，在遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和政策的前提下，享有人員雇用、服務提供、資產(chǎn)購置、擴張投資等權(quán)利，并獨立承擔所有法律(民事和刑事)責任�！斑@樣有利于醫(yī)院發(fā)展�！�

推廣多種付費模式

　　在法人制改革的框架下，業(yè)內(nèi)人士指出，公立醫(yī)院的付費機制應嘗試采用按病種付費，而拋棄過去單一按項目付費的價格制度。
　　按病種付費指允許參保者在所有醫(yī)療服務提供者中進行選擇，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)門診機構(gòu)所吸引的參保者人頭數(shù)，依照多因素加權(quán)的方式支付固定的人頭費。
　　四年前，山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院率先推行單病種限價制度，取得了良好的社會效益，醫(yī)院也得到了迅速發(fā)展。據(jù)院長武廣華介紹，實行128種疾病單病種收費以來，醫(yī)院門診量明顯增加，藥品收入降到了醫(yī)院收入的32%。限價后，單病種醫(yī)療費用明顯下降，平均降幅達到了33%左右，個別的病種達到了40%以上，重要崗位、重要人員如主刀醫(yī)生的工資收入并未受影響。
　　記者了解到，醞釀中的醫(yī)改方案在實現(xiàn)全民醫(yī)保上，提出了兩種思路。一是，政府通過補助公立醫(yī)療機構(gòu)，直接以低價格為全體公民提供醫(yī)療服務。二是，通過社會保險或稅收籌資建立覆蓋全民的公共醫(yī)療保障制度，實行政府(或社會保險機構(gòu))購買醫(yī)療服務。按病種付費則是后者。
　　余暉告訴記者，醫(yī)療保障體系包含醫(yī)療費用的籌集和支付兩方面內(nèi)容�！白铌P(guān)鍵的還是支付方式。公共醫(yī)保機構(gòu)通過多種付費方式的組合購買醫(yī)療服務，而所有醫(yī)療服務提供者，無論是公立還是民營、無論是營利性還是非營利性，均可以競爭來自公共醫(yī)保機構(gòu)的服務合同�！�
　　但是，記者在北京等地采訪時發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)院不愿選擇按病種付費的結(jié)算方式。北京某三級醫(yī)院醫(yī)務處工作人員告訴記者，按病種付費減少了醫(yī)院的收入，醫(yī)生、醫(yī)院都不愿做。
　　山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院院長武廣華坦言，單病種限價降低的費用主要來自院方加強管理壓縮藥品浪費和高值耗材的使用、增加醫(yī)護人員的工作量等方面。醫(yī)院的藥品差價收入壓縮到一定的比例后，如果整體醫(yī)務人員的勞務收入不能及時提高，限價病種范圍很難擴大。
　　“按病種付費能保證實施并發(fā)揮效用，配套制度必不可少。沒有規(guī)范的醫(yī)療市場，沒有足夠的信息收集系統(tǒng)，沒有足夠的信息分析管理能力等等，按病種付費的作用就很難發(fā)揮�！毙l(wèi)生部政策法規(guī)司政研一處鐘東波表示。

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　　“公費的、醫(yī)保的、自費的？”大凡去醫(yī)院的患者都會被掛號員這樣詢問。掛號員也據(jù)此以不同顏色的處方箋，區(qū)分身份不同的三類患者，即公費醫(yī)療、醫(yī)療保險、自費醫(yī)療者。
　　記者在近日采訪中發(fā)現(xiàn)，三類患者的就醫(yī)心態(tài)迥然不同，他們對醫(yī)療體制改革的敏感度也有天壤之別。而造成差異的根源在于現(xiàn)行的三類不同的“買單人”制度——公費醫(yī)療、醫(yī)療保險、自費醫(yī)療勞保醫(yī)療制度。[全文]