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去年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》向社會(huì)公開征求意見后，其中基本藥物制度和未來(lái)醫(yī)保體制的走向爭(zhēng)論最大，引起了各方面積極反響�；舅幬镏贫仁且徽渍唧w系，包括目錄制定、生產(chǎn)、定價(jià)、流通、使用、報(bào)銷等環(huán)節(jié)。醫(yī)保體制不僅涉及城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民等人群，還將面對(duì)異地就醫(yī)等問(wèn)題。記者18日獲悉，即將出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》可能對(duì)這兩方面進(jìn)行重大調(diào)整。
藥品政府指導(dǎo)價(jià)取代“統(tǒng)一制定零售價(jià)”
“按原稿將使我國(guó)30年來(lái)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革，全面倒退回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)代�！边@是征求意見稿出臺(tái)后，不少醫(yī)藥界人士的共識(shí)。他們將原稿中“政府組織的定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送”歸結(jié)為“藥物統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”模式，認(rèn)為該模式的最大弊病是行政部門壟斷，和由此帶來(lái)的更多商業(yè)賄賂和尋租空間。
因此，吸取了社會(huì)意見后，原稿中“統(tǒng)一制定零售價(jià)”條文將可能被“實(shí)施政府指導(dǎo)價(jià)”所取代，并由各省在招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中確定最終價(jià)格�！拔覍�(duì)醫(yī)改的關(guān)注重點(diǎn)，是醫(yī)改后能不能解決和怎么樣解決‘看病難、看病貴’的問(wèn)題�！敝猩酱髮W(xué)社會(huì)保障研究中心主任申曙光教授說(shuō)，看病難主要就是看病貴。在中國(guó)看病難，不是說(shuō)要看病卻沒醫(yī)生給看，而是覺得看不起、不敢看，擔(dān)心不合理的治療、不合理的費(fèi)用�！八�，醫(yī)改提出基本藥物目錄制度，降低藥費(fèi)，控制醫(yī)院的營(yíng)利都是往這方向努力�！�
山西省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)武樹和指出，由于藥品配送過(guò)程非常復(fù)雜，一些邊遠(yuǎn)山區(qū)的藥品配送成本甚至可占到藥品價(jià)格的30%。藥品配送多品種、低用量的特點(diǎn)，決定著其本身的高成本。因此，在對(duì)基本藥物制定價(jià)格時(shí)，應(yīng)考慮配送成本對(duì)藥價(jià)的影響，否則這種定價(jià)就沒有長(zhǎng)久生命力。其次，對(duì)基本藥物制定政府指導(dǎo)價(jià)時(shí)，需與中國(guó)現(xiàn)階段的實(shí)際國(guó)情相適應(yīng)，即基本藥物定價(jià)要與目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及財(cái)政承受能力相適應(yīng)。
“但是基本藥物不應(yīng)該成為廉價(jià)藥物�！辈簧偎幤笤诮邮懿稍L時(shí)表示，基本藥物不能只是價(jià)廉而已，必須考慮藥品的質(zhì)量，必須體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，因而在基本藥物招投標(biāo)過(guò)程中，價(jià)格不能成為決定性因素。
揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)經(jīng)營(yíng)辦公室主任董衛(wèi)國(guó)表示，每個(gè)藥品生產(chǎn)廠家生產(chǎn)一種藥品的投入成本有差異，質(zhì)量和療效也存在一定差異，因而價(jià)格上就存在差距。如果在公開招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中價(jià)格成為決定因素，質(zhì)量好的藥品很可能因?yàn)閮r(jià)格原因而被淘汰出局。而如果僅以價(jià)格高低來(lái)確定中標(biāo)藥品，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，也是不科學(xué)的，很可能給用藥安全帶來(lái)隱患�！皬奈覀兞私獾母鞣N版本醫(yī)改方案看，基本藥物制度中還沒有體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的說(shuō)法�！�
南京圣和藥業(yè)有限公司董事長(zhǎng)王勇也表達(dá)了類似的擔(dān)憂：“基本藥物制度應(yīng)適當(dāng)考慮質(zhì)量問(wèn)題�！蓖跤卤硎�，目前國(guó)內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)太多，魚龍混雜，有一定數(shù)量的企業(yè)不講究質(zhì)量，而只注重依靠?jī)r(jià)格進(jìn)行惡性競(jìng)爭(zhēng)�！斑@些企業(yè)往往在招標(biāo)過(guò)程中憑低價(jià)優(yōu)勢(shì)勝出，助長(zhǎng)了企業(yè)的投機(jī)心態(tài)，卻不利于提高藥品的質(zhì)量，不利于企業(yè)的健康成長(zhǎng)。”
“招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)”調(diào)整為公開招標(biāo)
“定點(diǎn)生產(chǎn)基本藥物”自2007年開始在國(guó)內(nèi)選定十家藥企進(jìn)行生產(chǎn)的試點(diǎn)工作。由于定點(diǎn)企業(yè)少、藥品品種少等問(wèn)題，反對(duì)“定點(diǎn)生產(chǎn)”的聲音一直不斷涌現(xiàn)。因此，修改稿可能將基本藥物的“招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)”刪掉了，改為“基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購(gòu)”。
山西省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)武樹和指出，保證基本藥物公開招標(biāo)采購(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的前提是要實(shí)行動(dòng)態(tài)淘汰�；舅幬镏贫刃枰�(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)才能產(chǎn)生效率，招標(biāo)同時(shí)實(shí)行動(dòng)態(tài)淘汰，比如規(guī)定三年一次招標(biāo)，原“中標(biāo)者”達(dá)不到招標(biāo)條件時(shí)自動(dòng)退出。“保持動(dòng)態(tài)淘汰的好處在于，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)格合理，競(jìng)爭(zhēng)合適�！彼f(shuō)。
南京圣和藥業(yè)有限公司董事長(zhǎng)王勇認(rèn)為，實(shí)行基本藥物公開招標(biāo)采購(gòu)，就當(dāng)前的方法看，很難做到公平公正，還需要盡快制訂基本藥物招投標(biāo)的游戲規(guī)則。因此，九州通醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司副總經(jīng)理牛正乾提出了基本藥物的公開招標(biāo)有三點(diǎn)需要改進(jìn)。
一是回歸醫(yī)保部門作為藥品招標(biāo)采購(gòu)的主體地位。他認(rèn)為，現(xiàn)有的藥品招標(biāo)采購(gòu)組織機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門應(yīng)參與到藥品招標(biāo)采購(gòu)的活動(dòng)來(lái)，真正代表每一個(gè)普通消費(fèi)者有所作為，把老百姓繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用好、花好。在現(xiàn)有醫(yī)藥不分的體制下，醫(yī)院絕對(duì)是強(qiáng)勢(shì)群體，處于主導(dǎo)地位，決定藥品的品種和用量，而患者對(duì)于藥物則缺少知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)保部門參與到藥品招標(biāo)采購(gòu)的活動(dòng)中，有利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方行為進(jìn)行約束；有利于醫(yī)生更加科學(xué)診斷，合理用藥。
二是藥監(jiān)部門確定“質(zhì)量?jī)?yōu)先”的原則。牛正乾指出，從近幾年發(fā)生的一些質(zhì)量事故來(lái)看，大多都是中標(biāo)企業(yè)的品種出現(xiàn)的問(wèn)題，并未真正把“質(zhì)量?jī)?yōu)先”的保證落到實(shí)處。他建議，應(yīng)該由藥監(jiān)部門確定質(zhì)量評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，藥監(jiān)部門應(yīng)該強(qiáng)化GMP認(rèn)證管理，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。
三是社保、工商等部門發(fā)揮對(duì)藥品配送企業(yè)的有效監(jiān)督作用。工商部門應(yīng)該禁止藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)銷人員采取自購(gòu)自銷、上交固定提成、費(fèi)用包干、利潤(rùn)包干、內(nèi)部單獨(dú)核算等方式，和某些藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)聯(lián)合進(jìn)行變相掛靠經(jīng)營(yíng)。社保部門和工商部門應(yīng)該聯(lián)合嚴(yán)查藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得招聘和使用以自購(gòu)自銷、上交固定提成、費(fèi)用包干、利潤(rùn)包干、內(nèi)部單獨(dú)核算等方式進(jìn)行掛靠和變相掛靠經(jīng)營(yíng)的營(yíng)銷人員，并為其提供場(chǎng)所、資質(zhì)證明文件、票據(jù)等便利條件。
至于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加招標(biāo)使用基本藥物的問(wèn)題，武樹和用了一個(gè)形象的比喻“基本藥物應(yīng)有差別，不能搞成計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下配送牙膏的模式�！彼f(shuō)，基本藥物制度目的在于保障基本醫(yī)療服務(wù)，因此提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備基本藥物，當(dāng)然也不能限制有條件開展基本醫(yī)療服務(wù)之外診療項(xiàng)目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只提供基本藥物。
揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)經(jīng)營(yíng)辦公室主任董衛(wèi)國(guó)表示，不管基本藥物是400多種還是600多種，應(yīng)該將滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者的需求為基本要求�！爸灰舅幬锏膬r(jià)格合理，能達(dá)到公司利益和患者需求的平衡點(diǎn)，公司肯定會(huì)全力以赴，畢竟基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是一個(gè)龐大的市場(chǎng)，輕言放棄都是不明智的。但如果差距太大，公司必然要進(jìn)行戰(zhàn)略調(diào)整�！�
“醫(yī)保實(shí)行管辦分開”可能性不大
據(jù)了解，修訂稿可能對(duì)相關(guān)醫(yī)保管理制度，如提高封頂線、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保保障水平、基金結(jié)余率提出具體改革政策要求。
中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任申曙光說(shuō)，原來(lái)的“封頂線”是低了，需要往上調(diào)，因?yàn)樗莻�(gè)動(dòng)態(tài)、并非一成不變的數(shù)字。據(jù)他介紹，原來(lái)大家擔(dān)心提高“封頂線”會(huì)引起基金的失衡，但最近多方面的研究數(shù)據(jù)表明，提高還不至于引起大的問(wèn)題。
“不過(guò)，也要提醒注意，醫(yī)保基金畢竟是有風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的基金，牽涉到多數(shù)人的繳費(fèi)問(wèn)題。如果費(fèi)用超過(guò)一定的額度，要有另外的制度去保障，比如商業(yè)保險(xiǎn)。醫(yī)保不能完全承擔(dān)所有的保障，如果政府期望太高，那我就要發(fā)出警告。醫(yī)保強(qiáng)調(diào)的是基本保障，如果‘封頂線’太高，對(duì)多數(shù)人是不公平的，因?yàn)槎鄶?shù)人不會(huì)出現(xiàn)那種情況。保費(fèi)太高，影響基金的安全，會(huì)影響其他多數(shù)人利益�！彼f(shuō)。
但對(duì)于醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算、擴(kuò)大大學(xué)生等人群醫(yī)保覆蓋問(wèn)題，申曙光認(rèn)為，這同醫(yī)改并沒有直接關(guān)系，本來(lái)就是醫(yī)保政策的努力方向。目前，異地就醫(yī)結(jié)算未能解決，參保人很不方便，到外地看病很麻煩�！暗牵胍幌伦訉�(shí)現(xiàn)到任何地方看病，都跟在家鄉(xiāng)、跟工作的地方一樣，也不是很現(xiàn)實(shí)的。”他說(shuō)，目前各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一樣，醫(yī)院、醫(yī)生以及病人都存在道德風(fēng)險(xiǎn)，這決定了醫(yī)保部門一定要嚴(yán)格審核，做出“一系列非常具體甚至聽起來(lái)很科學(xué)的規(guī)定”。
至于坊間傳言，修訂稿中指出“提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”即醫(yī)保制度未來(lái)將實(shí)行管辦分開，并未得到證實(shí)。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員應(yīng)亞珍指出，修訂稿中不可能出現(xiàn)“醫(yī)保管辦分開”的字眼。一是為了利用其精細(xì)化的管理方法委托管理醫(yī)保，政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可以做到。而在新農(nóng)合的管理實(shí)踐中，有的地方嘗試過(guò)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，結(jié)果很不理想。二是新農(nóng)合的實(shí)踐證明，正是發(fā)揮了衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，才使得新農(nóng)合取得了較好的運(yùn)行績(jī)效。如果僅僅以“醫(yī)保管辦不分”來(lái)否定這種模式，是沒有說(shuō)服力的。
8500億：是醫(yī)改投入還是衛(wèi)生支出總額
在關(guān)注新醫(yī)改的人心里，“8500億元”幾乎變成一個(gè)標(biāo)志，但凡提到新醫(yī)改，必然會(huì)想到未來(lái)三年將有8500億元醫(yī)改投入。然而，在前不久召開的兩會(huì)上，衛(wèi)生部官員表示，8500億元為未來(lái)三年衛(wèi)生支出總額。從“醫(yī)改投入”改名“衛(wèi)生支出總額”，稱呼變化的同時(shí)，醫(yī)改投入資金數(shù)額是否也會(huì)產(chǎn)生變化？
1月21日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。會(huì)議決定，重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和公立醫(yī)院改革等五項(xiàng)改革，初步測(cè)算，為保障上述五項(xiàng)改革，三年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元。
那么，8500億元到底是改革費(fèi)用，還是未來(lái)三年的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用？為此，記者采訪了衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員應(yīng)亞珍，她表示，8500億元是2009年至2011年間，政府預(yù)算用于醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作的投入規(guī)模，但不是增量。至于是不是這三年中政府預(yù)算衛(wèi)生支出總額，難以判斷。
據(jù)應(yīng)亞珍介紹，“醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用”是一個(gè)不準(zhǔn)確的提法，規(guī)范來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是指“政府預(yù)算衛(wèi)生支出總額”。而“衛(wèi)生支出總額”和“醫(yī)改投入”是兩個(gè)概念。從概念上和統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目上來(lái)看，衛(wèi)生支出總額不僅僅包括醫(yī)改投入，還應(yīng)該包括例如衛(wèi)生行政管理經(jīng)費(fèi)等其他項(xiàng)目，因此，“衛(wèi)生支出總額”所含內(nèi)容大于“醫(yī)改投入”�！爱�(dāng)然，有人可能會(huì)說(shuō)，衛(wèi)生行政管理也是服務(wù)于醫(yī)改的，甚至可以說(shuō)，三年間所有衛(wèi)生工作都是服務(wù)于醫(yī)改的，要是這么理解，兩者就是一個(gè)數(shù)了�！� |