作為新醫(yī)改進(jìn)程中的關(guān)鍵步驟，公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革終于將有突破。
　　上周末傳出消息，北京市今年將率先啟動(dòng)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革，制訂針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償方案，并將在朝陽醫(yī)院開始試點(diǎn)。補(bǔ)償新政或?qū)��?duì)醫(yī)院虧損項(xiàng)目全額買單。
　　對(duì)此，醫(yī)院方面表示，即將實(shí)施的財(cái)政補(bǔ)償方案突出了公立醫(yī)院公益性的同時(shí)，還對(duì)醫(yī)院成本控制進(jìn)行激勵(lì)，有利于公共產(chǎn)品效益最大化。不過，也有專家對(duì)補(bǔ)償新政的可操作性表示擔(dān)憂，并指出這種財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制依然延續(xù)著傳統(tǒng)的補(bǔ)“供方”方式。
　　同醫(yī)院一樣，民眾也對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償政策傾注了很多期待，只不過比起方案細(xì)節(jié)，人們更多的是關(guān)注政府如此大手筆的投入究竟能否改善困擾人們已久的“看病貴”問題。

　　聚焦 1 “負(fù)債累累”的醫(yī)院望眼欲穿

　　原定于去年年底就應(yīng)出臺(tái)的公立醫(yī)院試點(diǎn)改革方案被許多人看成是新醫(yī)改最困難也是極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。而模棱兩可的實(shí)施時(shí)間則讓公眾開始猜測(cè)在幕后可能存在的種種困難。
　　1月12日，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華公開否認(rèn)了輿論上關(guān)于該方案“擱淺”和“推遲”的說法，但他也坦承這是醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)，也是一個(gè)難點(diǎn)。鄧海華透露，方案已經(jīng)由相關(guān)部門修改完畢報(bào)送國務(wù)院審定。
　　就在這樣一個(gè)“箭在弦上”之際，北京市衛(wèi)生局終于率先公布了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。從朝陽醫(yī)院總會(huì)計(jì)師張仁華提供的一份資料中可以看出，早在2007年北京市衛(wèi)生局直屬的21家醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)損失比例就已超過了80%。而從衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)來看，財(cái)政衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度。
　　“負(fù)債累累”的醫(yī)院對(duì)財(cái)政補(bǔ)償政策望眼欲穿。為財(cái)政補(bǔ)償政策的推出，早在幾年前部分地方就已經(jīng)開始著手推進(jìn)醫(yī)院全成本核算試點(diǎn)等相關(guān)工作。
　　據(jù)了解，北京市衛(wèi)生局早在2004年4月至2007年1月，用了近三年的時(shí)間完成了對(duì)直屬21家醫(yī)院及36家區(qū)縣醫(yī)院科室全成本核算的推廣工作。自啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全成本核算至今，北京市已在11家醫(yī)院累計(jì)完成了2萬余個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算。
　　近日，據(jù)北京市衛(wèi)生局介紹，包括宣武醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院、天壇醫(yī)院和安貞醫(yī)院在內(nèi)的8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成成本核算工作。在8家醫(yī)院共核算的院級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目18257項(xiàng)中，盈利項(xiàng)目占總項(xiàng)目的43%左右，虧損項(xiàng)目占57%，總收益均呈現(xiàn)較嚴(yán)重的虧損狀態(tài)。虧損主要出現(xiàn)在門診費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、住院診療費(fèi)等方面，而化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)則為盈利。
　　8家試點(diǎn)醫(yī)院成本核算情況顯示，在其虧損項(xiàng)目中有4919項(xiàng)(占總醫(yī)療項(xiàng)目的27%)是政策性虧損項(xiàng)目，醫(yī)院無法通過加強(qiáng)管理提高效率而扭虧為盈，需要得到政府的補(bǔ)償。而此次北京市出臺(tái)的財(cái)政補(bǔ)償政策，正是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予虧損項(xiàng)目、設(shè)備更新、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等方面補(bǔ)償。這也標(biāo)志著北京在全國率先實(shí)現(xiàn)了中央醫(yī)改方案中提出的要對(duì)醫(yī)院政策性虧損給予補(bǔ)償?shù)囊�求�?/P>

　　聚焦 2 補(bǔ)償政策有望促降患者診費(fèi)

　　新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償分為經(jīng)常性補(bǔ)償、鼓勵(lì)性補(bǔ)償和專項(xiàng)補(bǔ)償。經(jīng)常性補(bǔ)償，包括維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的項(xiàng)目，如離退休人員的補(bǔ)償以及虧損及無保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)貼；專項(xiàng)補(bǔ)償，包括設(shè)備更新和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)支持等；鼓勵(lì)性補(bǔ)償，包括對(duì)成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。
　　朝陽醫(yī)院總會(huì)計(jì)師張仁華認(rèn)為，新的補(bǔ)償政策將離退休經(jīng)費(fèi)定額補(bǔ)助調(diào)整為按實(shí)際補(bǔ)助，過去是71%左右，現(xiàn)在是全額補(bǔ)助，這將有助于維持醫(yī)院資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。而針對(duì)那些醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目低于變動(dòng)成本的項(xiàng)目而進(jìn)行的補(bǔ)償，張仁華則認(rèn)為，“從北京市8家試點(diǎn)醫(yī)院的情況來看，大部分醫(yī)院這部分項(xiàng)目都有較多虧損，主要是材料費(fèi)用。”
　　此外有報(bào)道稱，現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)償辦法中沒有“鼓勵(lì)性補(bǔ)償”，難以激勵(lì)醫(yī)院通過合理控制成本減少虧損，新的財(cái)政補(bǔ)償方案中，政府每年確定一定金額的鼓勵(lì)性補(bǔ)償額度并逐年加大補(bǔ)償力度。對(duì)此張仁華解釋說，隨著價(jià)格水平的上漲，北京市已經(jīng)有了基礎(chǔ)的成本核算數(shù)據(jù)，假設(shè)成本同比允許增長(zhǎng)幅度為10%的話，而北京市某醫(yī)院成本管理水平較高，成本增幅僅為7%，就可以享受相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。
　　專項(xiàng)補(bǔ)償是對(duì)設(shè)備更新和重點(diǎn)學(xué)科予以支持，將沿用現(xiàn)有辦法，公立醫(yī)院根據(jù)運(yùn)行和事業(yè)發(fā)展需要提出專項(xiàng)申請(qǐng)，政府審批后納入部門預(yù)算管理。
　　據(jù)悉，補(bǔ)償新政還將對(duì)醫(yī)院虧損項(xiàng)目全額買單�！把a(bǔ)償新政在突出公立醫(yī)院公益性的同時(shí)，還對(duì)醫(yī)院成本控制進(jìn)行激勵(lì)，有利于公共產(chǎn)品效益最大化，使有限的醫(yī)療資源更好地為老百姓服務(wù)。離退休人員的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)補(bǔ)償了、虧損項(xiàng)目補(bǔ)償了，成本下來了，自然不會(huì)加重老百姓的看病負(fù)擔(dān)�！睆埲嗜A說。

　　聚焦 3 推廣補(bǔ)償政策或多阻礙，細(xì)節(jié)問題有待明確

　　盡管此次公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償政策將大大減輕虧損醫(yī)院的壓力，但也有專家認(rèn)為該政策的實(shí)施之路卻未必一路暢通。財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所綜合政策研究室副研究員劉軍民就認(rèn)為，此次政策的出臺(tái)總體上符合醫(yī)改方案的要求，但“挑戰(zhàn)不小�！�
　　有觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)常性補(bǔ)助就應(yīng)該是藥品零差率改革之后，直接對(duì)15%的藥品加成進(jìn)行的補(bǔ)助。但劉軍民表示，這種做法顯然過于簡(jiǎn)單，而且也不是改革的目的，仍然沒有顯示合理用藥的積極性。不過經(jīng)常性補(bǔ)償?shù)木唧w內(nèi)容的確很值得關(guān)注，當(dāng)然這也可能是推行中最困難的環(huán)節(jié)之一。
　　“我認(rèn)為經(jīng)常性補(bǔ)助應(yīng)該是保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)費(fèi)，包括人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。其中業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)應(yīng)該占較大比例，但由于涉及眾多衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，核定起來也是很困難，人員經(jīng)費(fèi)的核定也同樣困難�！眲④娒裾f。他表示，除了合理的成本開支核定，改革公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助政策，還要以服務(wù)量和工作績(jī)效的考核情況來進(jìn)行補(bǔ)償，以提高效率。要考核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的任務(wù)完成情況，并在相關(guān)考核指標(biāo)基礎(chǔ)上核定政府應(yīng)給予的補(bǔ)助。
　　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂勛也認(rèn)為，其中還是有很多環(huán)節(jié)需要細(xì)化。比如，“加大補(bǔ)償力度”就需要有具體的量化規(guī)定。還有要對(duì)虧損項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)助，那么虧損項(xiàng)目都有哪些？是屬于經(jīng)常性補(bǔ)助還是專項(xiàng)補(bǔ)助等問題都需要明確。在虧損數(shù)額上，各醫(yī)院的情況不一樣，而財(cái)政部門最終認(rèn)定的虧損與醫(yī)院報(bào)送的數(shù)據(jù)也可能不同。一般來說，虧損要有財(cái)政部門的最終認(rèn)定。有關(guān)部門或可加總各醫(yī)院報(bào)送上來的虧損項(xiàng)目業(yè)務(wù)收入金額，然后取平均值進(jìn)行補(bǔ)助。另外的解決辦法就是量財(cái)力而行。
　　杜樂勛表示，北京試行的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償政策雖在一些方面的確具有一定的推廣價(jià)值，但最終還是要視各地財(cái)力而定，而在全國推行統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制則比較困難。

　　聚焦 4 財(cái)補(bǔ)之舉引質(zhì)疑，供需雙方如何均衡？

　　就在一些人還在猜測(cè)此次北京市的試水究竟能否為全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償方案起到表率作用時(shí)，有專家對(duì)北京市正在試行的公立醫(yī)院財(cái)補(bǔ)政策提出了質(zhì)疑。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，且不論北京即將出臺(tái)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革方案是否具有全國推廣的意義，單就其方案本身能否推行下去就讓人心存疑慮。
　　比如，虧損的項(xiàng)目如何確定的問題。“什么項(xiàng)目虧損，虧損到什么程度，都要一一審核。如此一來，審核就將是一個(gè)無比浩大的工程�！鳖欔空f。他表示，這只是其中的一個(gè)問題，具體到補(bǔ)償如何執(zhí)行還存在很多難以操作的環(huán)節(jié)。其實(shí)，人們經(jīng)常說公立醫(yī)院改革的一個(gè)難點(diǎn)在于政府如何制定對(duì)公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)的補(bǔ)償政策。我倒覺得應(yīng)該確立一種補(bǔ)償新思路。社會(huì)希望公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理地提供診療和用藥服務(wù)，而不是一味地追求收入最大化。
　　顧昕認(rèn)為，此次對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償依然延續(xù)著傳統(tǒng)的方式養(yǎng)“供方”，即政府不僅要出資興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且還要支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有職工的工資。除此之外，政府投入還至少包括離退休者的養(yǎng)老金、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償、基本設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療器械購買、科研資金等。
　　事實(shí)上，除了政府投入之外，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還能從醫(yī)療服務(wù)和藥品出售中獲取收入，即“業(yè)務(wù)收入”。這種“創(chuàng)收”在一定程度上說是正常的。而為人詬病的“看病貴”要緣于民眾沒有醫(yī)保，以及現(xiàn)有的醫(yī)保機(jī)構(gòu)未能通過醫(yī)藥服務(wù)集團(tuán)購買的方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和用藥行為加以約束，以致很多創(chuàng)收是以“非正常的方式”來進(jìn)行。
　　而隨著基本醫(yī)療保障體系的健全，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)藥服務(wù)的收入將主要來自公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)，少量來自患者的自費(fèi)；非基本醫(yī)療服務(wù)的收入主要來自患者自費(fèi)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在這樣的情況下，如果沿襲這一傳統(tǒng)的思路來制定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府補(bǔ)償政策，那根本談不上是“新”醫(yī)改了。
　　顧昕認(rèn)為，新醫(yī)改方案之中的一個(gè)亮點(diǎn)就在于它明確了政府要增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，而且政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方。同時(shí)它還提出政府購買服務(wù)需根據(jù)服務(wù)契約向服務(wù)承擔(dān)者支付合同款。政府購買服務(wù)，正是市場(chǎng)機(jī)制的具體體現(xiàn)之一。新醫(yī)改方案已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，是“政府主導(dǎo)”的體現(xiàn)，而這同時(shí)需要政府具體的補(bǔ)償方式應(yīng)該引入市場(chǎng)機(jī)制。