最近，魯先生告訴筆者，6年前他為妻子購買的附加醫(yī)療險(xiǎn)保單，如同一根“雞肋”。魯先生之所以會(huì)有這種感覺，是因?yàn)榻衲甑囊淮伪ｋU(xiǎn)理賠，他妻子在附加醫(yī)療險(xiǎn)續(xù)保時(shí)被拒保了，這樣的結(jié)果讓他感到非常憤怒！
“當(dāng)初我在購買保險(xiǎn)時(shí)，營銷員說得天花亂墜，如何如何承諾，可真正生病了保險(xiǎn)卻不保了，要早知道附加險(xiǎn)也會(huì)"玩變臉"，我根本就不會(huì)考慮購買主險(xiǎn)�！睂︳斚壬漠惓嵟�，保險(xiǎn)公司的負(fù)責(zé)人也感覺很冤枉：“這款醫(yī)療附加險(xiǎn)是一年一續(xù)保的，我們在保險(xiǎn)合同里面寫得清清楚楚，從來沒有想對客戶隱瞞過，希望客戶予以理解�！�
第一次理賠后附加險(xiǎn)竟遭拒保
2004
年9月，魯先生為妻子在某保險(xiǎn)公司購買了一份重大疾病保險(xiǎn)，分20年繳費(fèi)，每年繳納保費(fèi)3000多元，同時(shí)還附加了兩個(gè)附加醫(yī)療險(xiǎn)，這兩個(gè)險(xiǎn)種的保費(fèi)加起來每年只需要280元，卻涵蓋住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和每日住院補(bǔ)貼兩項(xiàng)。魯先生對筆者說，當(dāng)初在買保險(xiǎn)的時(shí)候，這兩份附加險(xiǎn)必須依靠高昂的主險(xiǎn)才能購買，“正是綜合考慮了附加險(xiǎn)的優(yōu)惠條件，我才下決心為妻子投保了包括主險(xiǎn)在內(nèi)的共3份保險(xiǎn)。這樣一來，小病小災(zāi)也就有了保障�！�
2010年7月，魯太太突發(fā)急性胃炎住進(jìn)了醫(yī)院，十多天花費(fèi)2300多元。很快，保險(xiǎn)公司也兌現(xiàn)了近1900元的費(fèi)用。正當(dāng)魯先生夫婦慶幸自己選對了保險(xiǎn)公司的時(shí)候，卻被告知，保險(xiǎn)公司通過對兩個(gè)附加險(xiǎn)重新核保，新的一年里將停止為魯太太續(xù)保醫(yī)療附加險(xiǎn)。
在遭遇保險(xiǎn)公司拒保后，魯先生感到非常憤怒：“條款上不是寫著一年內(nèi)可以不限次數(shù)報(bào)銷嗎？我們前幾年一次都沒有理賠過，為什么發(fā)生一次理賠后就遭拒保？”魯先生稱，保險(xiǎn)代理人告訴他，這是附加險(xiǎn)，公司一年審核一次，當(dāng)投保人身體狀況發(fā)生變化的時(shí)候，保險(xiǎn)公司有權(quán)決定是否辦理續(xù)保，而所謂“一年內(nèi)可以無數(shù)次報(bào)銷”，是保障你已經(jīng)投保的這一年的。
不得已，魯先生與該保險(xiǎn)公司的負(fù)責(zé)人進(jìn)行了多次協(xié)商，對方終于答應(yīng)續(xù)保，但條件是需要增加一項(xiàng)特別約定：“在本保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因上消化道部位所患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”對此，保險(xiǎn)公司解釋：附加險(xiǎn)一年一簽，對于已知的風(fēng)險(xiǎn)將不予承保。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)不同于社保，保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者是共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的。
“我們感覺該保險(xiǎn)有點(diǎn)像"雞肋"了，當(dāng)初營銷員在推銷保險(xiǎn)時(shí)，只說明條款如何優(yōu)厚，壓根兒就沒提每年續(xù)簽和核保的事。要早知道附加險(xiǎn)也會(huì)"玩變臉"，我根本就不會(huì)考慮購買主險(xiǎn)了。”魯先生很納悶，保險(xiǎn)本來就是分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的，豈能有出過一次險(xiǎn)就不再續(xù)保的道理呢？
附加險(xiǎn)一年一簽 第二年須重新審核
針對魯太太的遭遇，筆者走訪了多家壽險(xiǎn)公司，其所投保的保險(xiǎn)公司核保人員楊女士給出的解釋是：魯太太購買的主險(xiǎn)為長期險(xiǎn)，合同期限為終身，只是所選擇的繳費(fèi)方式為年繳，而其所購買的附加住院醫(yī)療險(xiǎn)為短期健康險(xiǎn)，合同期限為一年。雖然繳費(fèi)的形式都是一年一繳，但是合同的履行期限卻大不相同。醫(yī)療附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為一年，這類險(xiǎn)種需每年審核，保險(xiǎn)公司要對被保險(xiǎn)人身體健康狀況進(jìn)行重新評估，風(fēng)險(xiǎn)過大就會(huì)拒保。楊女士指出，魯太太投保的保險(xiǎn)合同里面有條款作了提示，該條款是：“本附加合同的保險(xiǎn)期限是一年，續(xù)保時(shí)本公司有權(quán)根據(jù)被保險(xiǎn)人的情況，決定是否接受續(xù)保；若接受續(xù)保，本公司有權(quán)在續(xù)保時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)用�！�
另一家壽險(xiǎn)公司的首席核保師周先生也表示認(rèn)同，“為什么第二年不保？我認(rèn)為是合理的，因?yàn)楦郊与U(xiǎn)的保險(xiǎn)期只有一年，第二年續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)當(dāng)年的健康狀況決定是否續(xù)保，如果健康狀況不佳，保險(xiǎn)公司一般有三種處理方式：1.加費(fèi)；2.有條件承保（即與被保險(xiǎn)人簽訂除外責(zé)任書）；3.拒保。事實(shí)上，這個(gè)案例后來的處理就是屬于有條件承保�！�
何時(shí)遭拒保缺乏統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)
讓魯先生不解的是，“妻子投保6年，前5年沒有一次理賠，難道僅僅因?yàn)槿ツ昀碣r過一次就風(fēng)險(xiǎn)過大了？”那么，保險(xiǎn)公司所謂某一客戶“風(fēng)險(xiǎn)過大”的結(jié)論是如何得出的呢？
保險(xiǎn)專家告訴筆者，是否續(xù)保應(yīng)該是跟理賠次數(shù)沒有太大關(guān)系的，“我的一個(gè)客戶，去年有5次小病理賠，今年也繼續(xù)可以投保附加險(xiǎn)，我估計(jì)保險(xiǎn)公司決定的關(guān)鍵還是跟客戶患病的嚴(yán)重程度或后續(xù)影響有關(guān)，像一般的感冒發(fā)燒應(yīng)該是不影響續(xù)保的�！�
多位保險(xiǎn)公司核保人員告訴筆者，什么樣的身體狀況可能遭拒保，行業(yè)內(nèi)沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，基本上都是各家公司根據(jù)自身情況制定的，主要依據(jù)歷年來醫(yī)療費(fèi)用的平均數(shù)和發(fā)病的頻率。如在一年的保險(xiǎn)期間內(nèi)出現(xiàn)了多次賠付，或者被保險(xiǎn)人患有嚴(yán)重疾病短期內(nèi)不易治愈、慢性復(fù)發(fā)性疾病如哮喘、結(jié)石或同一疾病在一個(gè)保單年度內(nèi)反復(fù)發(fā)作，那么很有可能遭拒保。
購買附加險(xiǎn)須留意續(xù)保條件
當(dāng)我們在購買長期人身險(xiǎn)時(shí)，通常保險(xiǎn)公司會(huì)提供各種附加險(xiǎn)讓投保人選擇。可由于經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)較大，保險(xiǎn)公司往往把醫(yī)療險(xiǎn)作為長期壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)。所以，很多人購買保險(xiǎn)主要就是沖著醫(yī)療附加險(xiǎn)去的。據(jù)筆者了解，事實(shí)上，像魯太太這樣不了解附加險(xiǎn)特性的客戶不在少數(shù)，續(xù)保附加險(xiǎn)時(shí)經(jīng)常發(fā)生糾紛。那么，主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)究竟是何關(guān)系？客戶選擇投保附加險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該注意什么呢？
保險(xiǎn)專家提醒大家，附加險(xiǎn)是相對于主險(xiǎn)而言的，顧名思義是指附加在主險(xiǎn)合同下的保險(xiǎn)合同。它是對主險(xiǎn)基本保障功能的一種擴(kuò)充，通過特約附加條款承保某些風(fēng)險(xiǎn)，使保險(xiǎn)保障更加全面。附加險(xiǎn)最大的優(yōu)勢是小錢獲高保障。以某公司的一款終身男性重大疾病險(xiǎn)，30周歲20年繳為例，1萬元的保障每年保費(fèi)375元；而如果是附加定期重大疾病險(xiǎn)，同樣30周歲20年繳，一樣的保障每年保費(fèi)只要56元。
出于賠付率的考慮，保險(xiǎn)公司往往會(huì)對附加險(xiǎn)的續(xù)保設(shè)置一定的條件，尤其對已進(jìn)行過理賠的續(xù)保更為嚴(yán)格。其實(shí)，客戶在投保附加險(xiǎn)時(shí)，合同中都會(huì)有如何續(xù)保的條款，而續(xù)保又一般分為以下三種情況：
1.既定費(fèi)率保證續(xù)保。即客戶只要按時(shí)繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)公司必須無條件地給被保險(xiǎn)人續(xù)保。不論被保險(xiǎn)人新患何種疾病，保險(xiǎn)公司都不得對其增加保費(fèi)，更不能拒保。但這類附加險(xiǎn)合同在首次承保時(shí)往往有較嚴(yán)格的條件限制。
2.保留費(fèi)率調(diào)整權(quán)的保證續(xù)保。只要客戶愿意續(xù)保，保險(xiǎn)公司就必須承保，但保險(xiǎn)公司保留調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率的權(quán)利�？蛻羧舨煌獗ｋU(xiǎn)公司調(diào)整后的費(fèi)率，可拒絕續(xù)保，主險(xiǎn)合同只要如期繳費(fèi)則繼續(xù)生效。保險(xiǎn)公司一般會(huì)隨著被保險(xiǎn)人年齡、醫(yī)療支出等因素變化，對保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整。
3.不保證續(xù)保。即上一個(gè)保險(xiǎn)期間結(jié)束時(shí)，如果客戶想繼續(xù)投保應(yīng)重新提出申請，保險(xiǎn)公司經(jīng)過審核決定是否予以繼續(xù)承保。大部分醫(yī)療附加險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人身體狀況出現(xiàn)變化或有新情況的條件下，會(huì)提出“體檢合格后方可續(xù)�！钡囊�，這是保險(xiǎn)公司為降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施。
保險(xiǎn)專家在此提醒廣大投保人，在投保附加險(xiǎn)時(shí)，一定先要了解清楚這種附加險(xiǎn)是否可以續(xù)保，以及續(xù)保的條件、時(shí)間、保費(fèi)費(fèi)率是否會(huì)作調(diào)整等。保險(xiǎn)公司也有責(zé)任把這些常見的問題主動(dòng)、明確地告知投保人，以避免日后發(fā)生糾紛。
保險(xiǎn)專家建議，希望獲得健康醫(yī)療保障的客戶，應(yīng)留意帶有保證續(xù)保條款的附加健康險(xiǎn)，或單獨(dú)購買健康險(xiǎn)主險(xiǎn)，就不會(huì)發(fā)生作為附加險(xiǎn)續(xù)保時(shí)被拒保的情況。
筆者通過對多家保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前帶有保證續(xù)保條款的附加醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品少之又少，且由于風(fēng)險(xiǎn)很大，其承保條件比較嚴(yán)格。