隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,保險(xiǎn)已經(jīng)成為人們生活中的重要組成部分。與此同時(shí),由于行業(yè)規(guī)范的不完善,亂象不斷,保險(xiǎn)業(yè)亦成為大家投訴的重災(zāi)區(qū)。今天披露的這兩起案例,就是“買保容易理賠難”的典型代表。
2009年10月1日起施行的新保險(xiǎn)法提出要對(duì)償付能力不足的公司進(jìn)行監(jiān)管,并可根據(jù)實(shí)際情況采取如限制業(yè)務(wù)范圍,限制董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員的薪酬水平等。
保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)交代病史”拒賠
為妻子阿芳(化名)購(gòu)買了一份重大疾病保險(xiǎn),哪曾想4年后妻子病逝,在要求賠付時(shí),中英人壽保險(xiǎn)有限公司山東分公司竟派人趕赴阿芳老家,查找到一份鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診病例記錄,并以“沒(méi)有如實(shí)交代病史”為由拒保。
近日,山東省濟(jì)南市歷下區(qū)人民法院經(jīng)過(guò)審理,一審判決認(rèn)定保險(xiǎn)公司拒賠沒(méi)有事實(shí)依據(jù)、拒保理由不能成立。
緣起:一張稀里糊涂的保單
據(jù)了解,2006年11月,陳先生為妻子阿芳在濟(jì)南某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份女性重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元,繳費(fèi)期限為20年,保險(xiǎn)期至85歲,年繳保費(fèi)4410元(含醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年240元)。
在簽訂保單之前,保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員每天極力向陳先生推薦這款保險(xiǎn)產(chǎn)品,并強(qiáng)調(diào)這份保險(xiǎn)如何劃算,如何具有投保價(jià)值。經(jīng)不住業(yè)務(wù)員的熱情介紹,同時(shí)也考慮到給妻子購(gòu)買一份“生活保障”,陳先生決定投保。
在簽訂保險(xiǎn)合同過(guò)程中,復(fù)雜的保險(xiǎn)合同條款長(zhǎng)達(dá)數(shù)頁(yè),充滿專業(yè)術(shù)語(yǔ),約定各種權(quán)利義務(wù),這一切對(duì)于并非專業(yè)人士的陳先生來(lái)說(shuō)猶如“天書(shū)”。于是,在向業(yè)務(wù)員大體了解了該項(xiàng)保險(xiǎn)產(chǎn)品后,陳先生簽下了保險(xiǎn)合同,約定投保人為阿芳,受益人為陳先生自己。
在保險(xiǎn)合同的最后幾頁(yè)中,有一份調(diào)查投保人有無(wú)既往病史和保險(xiǎn)合同所特殊約定的情況。“當(dāng)時(shí)業(yè)務(wù)員匆匆的給我們看了一眼,就自己代筆往上面打了勾,幫我們投了保�！标愊壬f(shuō),“就是業(yè)務(wù)員匆匆代筆填寫(xiě)的這幾項(xiàng)內(nèi)容,為這起官司埋下了伏筆�！�
拒賠:“沒(méi)有如實(shí)交代病史”
保險(xiǎn)合同簽訂后,陳先生按期繳付了4個(gè)年度保費(fèi),共計(jì)17640元。2010年9月25日,陳先生的妻子阿芳因?yàn)橥话l(fā)疾病死亡。陳先生在處理完妻子的后事后,想起了曾經(jīng)投過(guò)的保險(xiǎn),于是按照合同約定向保險(xiǎn)公司要求理賠。
然而保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)調(diào)查向陳先生發(fā)出的《理賠結(jié)論通知書(shū)》卻稱:“通過(guò)公司調(diào)查,被保險(xiǎn)人阿芳在投保前已有腦血栓、高血壓等病史,投保人在投保時(shí)未告知上述病情。根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條和保險(xiǎn)合同的有關(guān)約定,公司決定解除保險(xiǎn)合同,不退還已繳納保險(xiǎn)費(fèi),本次理賠不予賠付�！�
收到拒賠通知后,陳先生頗感意外,因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司做出的拒賠理由中,最重要的一份證據(jù)是妻子曾在一家鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診的一份病歷。據(jù)病例,2010年7月4日至7月10日,阿芳曾在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院治療,其病例記錄顯示阿芳于7年前先后發(fā)生3次腦血栓,高血壓病史在記錄中記錄不詳。
在與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商未果后,陳先生一怒將保險(xiǎn)公司告上法院,要求被告賠付保險(xiǎn)金,承擔(dān)訴訟費(fèi)。
一審:拒賠沒(méi)有事實(shí)依據(jù)
此案由濟(jì)南市歷下區(qū)法院民二庭負(fù)責(zé)審理。面臨雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn),主審法官田豐在認(rèn)真審查案情后,很快認(rèn)定了這份保險(xiǎn)合同的合法有效性。
“雙方簽訂保險(xiǎn)合同是真實(shí)的意思表示,陳先生繳納了保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)公司出具了保險(xiǎn)單,雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系無(wú)疑是生效的,這一點(diǎn)確認(rèn)無(wú)疑。”田豐說(shuō)。
庭審期間陳先生表示,投保時(shí)保險(xiǎn)公司沒(méi)做病史調(diào)查,也沒(méi)有要求對(duì)阿芳進(jìn)行體檢,就同意投保,而當(dāng)阿芳因病身亡后,保險(xiǎn)公司卻派專門(mén)人員調(diào)查取證,而且僅憑其老家鄉(xiāng)衛(wèi)生院的一份病史記錄拒賠,顯然理由不足,沒(méi)有事實(shí)依據(jù)。
“即使阿芳7年前曾經(jīng)患有腦血栓,但保險(xiǎn)公司并不能舉證證明阿芳的死亡與腦血栓有直接、必然聯(lián)系�！标愊壬f(shuō)。
陳先生的這些起訴理由終被法院采納。近日,歷下區(qū)法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第三十九條之規(guī)定,依法判令保險(xiǎn)公司支付賠償金10萬(wàn)元,同時(shí)承擔(dān)本案2300元的案件訴訟費(fèi)。