64歲的代松靜患糖尿病和高血壓多年，今年元旦前她病情惡化需要住院治療，卻意外遭到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的推諉。家里人送她到兩家醫(yī)院，醫(yī)生都以“對病情把握不準(zhǔn)”為由，建議送別的醫(yī)院。
記者調(diào)查了解到，代婆婆住不了院并非“醫(yī)生對病情把握不準(zhǔn)”，而是遭遇了醫(yī)保定額“包干制”，即有的地方醫(yī)保中心把全年醫(yī)保金支付額度分?jǐn)偨o各個醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)；而醫(yī)院又把定額指標(biāo)分配到醫(yī)生頭上，如果超過限額，醫(yī)生就要被扣獎金。這個難題不僅困擾病人，也困擾著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，在今年全國兩會上，又引起了醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)委員的熱議。
“雖然我們醫(yī)院還沒有實施醫(yī)保定額，但也曾測算過，如果實施的話一年能分到4.6億元的醫(yī)保金指標(biāo)。有的醫(yī)院把醫(yī)保定額分配給各個科室，有的科五、六個月醫(yī)保支付定額就花完了�；ㄍ暝趺崔k？醫(yī)保病人就不敢收了。所以不少科室都會優(yōu)先收外地的、公費醫(yī)療的、自費的病人，醫(yī)保病人盡量往外推�！北本┽t(yī)院黨委書記王建業(yè)在今年兩會上道出了醫(yī)保定額制度的不合理。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波有同感，他說：“的確，有的醫(yī)院到了年底就不敢再收醫(yī)保病人。”
為什么醫(yī)保定額在醫(yī)院要實施“包干制”？衛(wèi)生部副部長馬曉偉在去年的中國醫(yī)院論壇上指出，改革后，醫(yī)保定額預(yù)付制度與醫(yī)院收入掛鉤，定額超了由醫(yī)院掏，有節(jié)余則算醫(yī)院的收入。
據(jù)了解，人力資源和社會保障部在2011年發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》等文件，要求醫(yī)保探索總額預(yù)付、門診統(tǒng)籌按人頭付費、住院及門診大病按病種付費相結(jié)合的付費制度。目前中國大部分省市已經(jīng)開始實施這項制度。
通俗來講，醫(yī)保支付改革就是“限額包干、費用有封頂、節(jié)約成本獲得利益的最大化”，主要是針對中國醫(yī)療行業(yè)普遍存在的大處方、濫開藥、騙保、套保等嚴(yán)重浪費醫(yī)療服務(wù)資源甚至違法的行為。
“醫(yī)保定額的目的實際上是控費，針對的是醫(yī)院。但在醫(yī)生收入機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制、以藥養(yǎng)醫(yī)等問題沒有明顯改革的情況下，雖然醫(yī)保費用得到控制，醫(yī)保定額的壓力卻最后落在醫(yī)生頭上，醫(yī)生會主動地減少醫(yī)保用藥、拒收醫(yī)保病人入院，而最終影響到醫(yī)保病人的就醫(yī)效果。而對醫(yī)院管理者來說，對醫(yī)生實施定額包干是簡單偷懶的內(nèi)部管控方式�！蔽錆h同濟(jì)醫(yī)院一位醫(yī)生說。
這位醫(yī)生同時表示，新醫(yī)改將重點落在醫(yī)院控費目標(biāo)上，強(qiáng)化醫(yī)院成本管理質(zhì)量是合理的，在試點地區(qū)也取得了較好成效。然而，在總額預(yù)付制度下，監(jiān)管部門無法管控醫(yī)保目錄外的醫(yī)療支出和自費病人的花銷，也難以保證醫(yī)院不推諉重病大病患者。
中國社科院醫(yī)改專家朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)保支付改革的方向雖然符合國際趨勢，但在中國要達(dá)到既定目標(biāo)，根本上取決于公立醫(yī)療體制的改革。
“現(xiàn)在報銷不報銷，支付不支付，由一兩家醫(yī)保機(jī)構(gòu)說了算，參保者無法選擇參保機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)無法選擇支付機(jī)構(gòu)�！北本┐髮W(xué)口腔醫(yī)學(xué)院副院長林野道出醫(yī)保定額背后的無奈，“建議讓醫(yī)保支付模式多元化，引入市場化保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保支付業(yè)務(wù)�！�
醫(yī)保定額讓一些基層醫(yī)院運營舉步維艱。北京市衛(wèi)生局局長方來英說：“醫(yī)療保障是社會保障部門管理的事情。從衛(wèi)生部門來說，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)任何情況下都不能拒絕為病人提供治療，但公立醫(yī)院基本運行成本應(yīng)得到保障。醫(yī)保超額的費用，醫(yī)保中心不能給，就得財政補過來，不然就是老百姓出，否則醫(yī)院就沒法運行了�！�
“這個問題不是醫(yī)院跟醫(yī)保的矛盾，也不是醫(yī)院跟病人的矛盾，這是醫(yī)療服務(wù)供給資金內(nèi)部平衡的問題，是出資三方的關(guān)系如何平衡的問題�！狈絹碛⒆詈髲�(qiáng)調(diào)，“這個不應(yīng)該最后由醫(yī)院和患者來解決”。