石家莊參加新農(nóng)合農(nóng)民縣域外就醫(yī)“出院即報(bào)”。新華社記者:楊世堯 攝

　　如何破解看病難、看病貴的難題，使大醫(yī)院不再人頭攢動(dòng)、看病排隊(duì)，同時(shí)又能充分發(fā)揮覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的真正作用？全國(guó)不少地區(qū)都在進(jìn)行積極探索，但卻難見(jiàn)其效。
　　作為浙江省綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院之一，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)浙醫(yī)二院)自2007年起積極探索和推行與社區(qū)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”制，努力提高醫(yī)療資源的合理使用率，切實(shí)減少患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的環(huán)節(jié)和花費(fèi)，既有效分流了患者，又使現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療資源被充分利用，得到了患者和社會(huì)的一致好評(píng)。

　　制度瓶頸引發(fā)轉(zhuǎn)診頻頻流產(chǎn)

　　“真沒(méi)想到，我剛剛在社區(qū)醫(yī)院確診了病情，那邊浙醫(yī)二院的病床位就訂好了，而且一天后就可以動(dòng)上手術(shù)�！焙贾菔袨I江區(qū)浦沿街道的來(lái)女士是浙醫(yī)二院“雙向轉(zhuǎn)診”制度實(shí)施后的第一位受益者。如今，她的甲狀腺瘤經(jīng)手術(shù)和治療已完全康復(fù)，說(shuō)到“雙向轉(zhuǎn)診”，她翹起了大拇指。
　　所謂“雙向轉(zhuǎn)診”制度，就是一般常見(jiàn)、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則通過(guò)社區(qū)醫(yī)院優(yōu)先上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上大醫(yī)院；而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。形成“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”的就診模式和真正實(shí)現(xiàn)老百姓“大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的便捷服務(wù)。
　　然而，不少地區(qū)此前的探索卻基本以失敗告終。浙醫(yī)二院辦公室主任游向東分析，究其原因，首先是社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平有限，絕大多數(shù)老百姓愿意從社區(qū)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，卻不愿意從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。其次是基層社區(qū)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保起付點(diǎn)和結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不同，雙向轉(zhuǎn)診支付難以統(tǒng)一。還有一些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不是醫(yī)保定點(diǎn)單位，影響了社區(qū)醫(yī)保服務(wù)。因此，雖然大醫(yī)院費(fèi)用高、患者多、床位少，手術(shù)甚至需要預(yù)約排隊(duì)，耗時(shí)費(fèi)錢(qián)，但絕大多數(shù)患者在就診時(shí)還是愿意選擇直接到大醫(yī)院。
　　針對(duì)這些操作中的難題，浙醫(yī)二院自2007年初開(kāi)展了有針對(duì)性的探索，并于2008年正式與杭州濱江區(qū)長(zhǎng)河、西興、浦沿和上城區(qū)小營(yíng)街道四個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式簽訂“雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議書(shū)”，建立了“雙向轉(zhuǎn)診”制度。
　　該制度規(guī)定：社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在遇到病情嚴(yán)重、限于條件難以在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)治的病人，經(jīng)患方同意可啟動(dòng)向浙醫(yī)二院的上轉(zhuǎn)程序。浙醫(yī)二院對(duì)協(xié)議上轉(zhuǎn)社區(qū)上轉(zhuǎn)的病人開(kāi)通綠色通道，優(yōu)先安排檢查、治療、住院等事宜。因外科、骨科等手術(shù)后，神經(jīng)系統(tǒng)疾病恢復(fù)期和其他疾病在浙醫(yī)二院住院、家在簽約社區(qū)的患者，當(dāng)病情緩解或穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)恢復(fù)期，經(jīng)患方同意，可以下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。當(dāng)病人出院居家康復(fù)時(shí)，浙醫(yī)二院將病人病歷轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)責(zé)任醫(yī)師以電話(huà)隨訪(fǎng)、上門(mén)隨訪(fǎng)等主動(dòng)服務(wù)形式開(kāi)展健康追蹤、康復(fù)治療和健康教育管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院家庭連續(xù)無(wú)縫管理。

　　“雙向轉(zhuǎn)診”全新啟航

　　為打消患者的顧慮，雙方在制度上進(jìn)行了多項(xiàng)探索和嘗試。
　　首先，建立雙向轉(zhuǎn)診病人醫(yī)療費(fèi)用一次起付點(diǎn)制度。按原先的醫(yī)保政策，醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)必須超過(guò)一定數(shù)額的起付點(diǎn)，如果轉(zhuǎn)到不同級(jí)別的醫(yī)院，“起付費(fèi)”需清零重新計(jì)算。通過(guò)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)勞動(dòng)保障局協(xié)商，達(dá)成了統(tǒng)一社保支付體系，即雙向轉(zhuǎn)診的病人醫(yī)療費(fèi)用可以按照一個(gè)起付點(diǎn)結(jié)報(bào)。此舉有效減輕了患者轉(zhuǎn)診的負(fù)擔(dān)，打消了患者轉(zhuǎn)診結(jié)報(bào)率低的顧慮。
　　其次，實(shí)行雙方醫(yī)療病歷和檢測(cè)結(jié)果共享制度。簽約社區(qū)與浙醫(yī)二院之間實(shí)行設(shè)備通用、技術(shù)共享原則，物理檢查結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查，提高診療效率。病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院時(shí)，浙醫(yī)二院通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)時(shí)將病人的診療信息傳給社區(qū)接診的責(zé)任醫(yī)師，確保診療的連續(xù)性，減少重復(fù)檢查和浪費(fèi)。
　　建立實(shí)時(shí)經(jīng)治醫(yī)師雙向聯(lián)系制度，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效跟蹤服務(wù)。根據(jù)協(xié)議，浙醫(yī)二院經(jīng)治醫(yī)生和社區(qū)接診責(zé)任醫(yī)生之間建立“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”技術(shù)支持幫扶關(guān)系，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展治療，確保病人轉(zhuǎn)診后治療的質(zhì)量和安全。同時(shí)，實(shí)施每周巡查房制度，浙醫(yī)二院的經(jīng)治醫(yī)生每周到社區(qū)醫(yī)院查房一至兩次，確保治療的連續(xù)和安全。
　　在有條件的社區(qū)醫(yī)院，浙醫(yī)二院還與其開(kāi)展了遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診。濱江浦沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任彭國(guó)芻鳥(niǎo)介紹，通過(guò)該系統(tǒng)，浙醫(yī)二院的專(zhuān)家可直接開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，解決了緊急情況下即時(shí)就診的難題，進(jìn)一步確保了雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)和安全。
　　為了消除患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量水平的不信任，浙醫(yī)二院還和社區(qū)醫(yī)院全面構(gòu)建起了“1+3”技術(shù)支撐體系和全面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，即每名社區(qū)責(zé)任醫(yī)師分別與浙醫(yī)二院3名不同專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家建立結(jié)對(duì)幫扶關(guān)系，確保責(zé)任醫(yī)師能夠獲得長(zhǎng)期、及時(shí)的技術(shù)指導(dǎo)和幫助。此外，浙醫(yī)二院還通過(guò)定期選派相關(guān)科室的專(zhuān)家到社區(qū)開(kāi)展定期義診、教學(xué)查房和專(zhuān)題講課等活動(dòng)，以規(guī)范直觀地指導(dǎo)提高社區(qū)醫(yī)生的臨床醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)院向社區(qū)開(kāi)放其臨床教學(xué)和科研培訓(xùn)平臺(tái)，為社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)提供方便。此舉有效地逐步提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和保障水平，極大地提高了患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。

　　實(shí)施兩年成效初現(xiàn)

　　這一探索實(shí)施兩年多來(lái)，取得了明顯的成效。在患方自愿的基礎(chǔ)上，短短四個(gè)月，就有八名患者在浙醫(yī)二院手術(shù)后成功下轉(zhuǎn)到濱江區(qū)的三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療，逾35名危重病人及時(shí)上轉(zhuǎn)浙醫(yī)二院住院治療。浦沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還上門(mén)跟蹤隨訪(fǎng)了近百名從浙醫(yī)二院康復(fù)出院的患者。
　　浙醫(yī)二院張?zhí)K展院長(zhǎng)介紹，中國(guó)的高端醫(yī)療資源十分稀缺，以浙醫(yī)二院為例，去年的門(mén)診量約193.85萬(wàn)人次，其中約七成病人是一般性的疾病，可以在社區(qū)解決。全院1900張床位平時(shí)都處于滿(mǎn)員狀態(tài)，外面常態(tài)等候入院的患者300至500人。實(shí)施“雙向轉(zhuǎn)診”制，可大大緩解醫(yī)院門(mén)診的擁擠狀態(tài)，提高病房的周轉(zhuǎn)率，為更多急需手術(shù)的病人提供及時(shí)醫(yī)治。
　　濱江區(qū)西興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任來(lái)心舟也表示，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診之后，社區(qū)醫(yī)院的病床利用率大大提高�，F(xiàn)有的30張床位，利用率已超過(guò)1/3。彭國(guó)芻鳥(niǎo)主任也表示，在與浙醫(yī)二院建立合作制度后，醫(yī)院在社區(qū)百姓當(dāng)中的知名度和美譽(yù)度大大提高，目前的日門(mén)診量已達(dá)到300人，甚至還有不少其他社區(qū)的百姓慕名前來(lái)�！斑@里離家近，病人少，病房?jī)?nèi)電視、空調(diào)、衛(wèi)生間一應(yīng)俱全，環(huán)境比大醫(yī)院還要好。社區(qū)醫(yī)院藥費(fèi)自付率低，再加上部分藥品實(shí)行零差價(jià)，費(fèi)用比住大醫(yī)院低許多�？祻�(fù)方案雖然由社區(qū)醫(yī)生操作，但都通過(guò)浙醫(yī)二院的經(jīng)治醫(yī)生指導(dǎo)、審定�！�
　　浦沿街道的傅大爺在進(jìn)行完胃癌晚期手術(shù)后，被轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院治療，這么大的手術(shù)總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)只花了6000多元。出院后，他高興地給社區(qū)醫(yī)院送了一面錦旗。
　　上月出臺(tái)的醫(yī)改新方案明確把健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院改革作為改革的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，浙醫(yī)二院雙向轉(zhuǎn)診合作管理辦公室負(fù)責(zé)人陸利萍護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)，浙醫(yī)二院的成功探索，有效地加強(qiáng)了大醫(yī)院和基層社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)系與寫(xiě)作，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用，逐步實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生部倡導(dǎo)的“健康進(jìn)家庭、小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)新格局，切實(shí)緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。
　　不過(guò)讓操作者們感到擔(dān)心的是，雖然這項(xiàng)制度打破了原來(lái)的體制瓶頸，并得到了所有親歷者的好評(píng)，但在實(shí)際操作中，仍存在大規(guī)模推廣的阻力。這些阻力來(lái)自老百姓對(duì)大醫(yī)院過(guò)度迷信的傳統(tǒng)觀念，也來(lái)自因?yàn)橛|及了切身利益的部分公立大醫(yī)院醫(yī)生。管理部門(mén)呼吁，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布極度不均的今天，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，還是普通百姓，都應(yīng)該把目光放得更長(zhǎng)遠(yuǎn)。只有這樣，看病難、看病貴的癥結(jié)才能夠徹底消除。

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　　“您12張發(fā)票的總費(fèi)用是1408元3角，報(bào)銷(xiāo)1344元7角�！痹谏虾Ｊ嗅t(yī)保事務(wù)中心的6號(hào)窗口，戶(hù)口和醫(yī)保關(guān)系在杭州、家住上海的陳瑞棠老人只用了10分鐘，就完成了過(guò)去要花近百元、等兩個(gè)月、填報(bào)無(wú)數(shù)單子才能完成的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。
　　看病難、看病貴，異地看病結(jié)算報(bào)銷(xiāo)更難，墊付醫(yī)療費(fèi)導(dǎo)致老百姓感覺(jué)看病更貴。為了解決這一難題，進(jìn)而破解人才引進(jìn)、人員流動(dòng)的壁壘，在一體化程度日益加深的長(zhǎng)三角部分地區(qū)，醫(yī)保以戶(hù)籍、統(tǒng)籌區(qū)域嚴(yán)格劃分管理服務(wù)的樊籬正在悄然打破。

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　　經(jīng)過(guò)充分醞釀、千呼萬(wàn)喚，集聚眾人智慧的新醫(yī)改方案終于正式亮相。作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和改革先行省份，記者在采訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，浙江改革的主要舉措和本次新醫(yī)改方案提出的目標(biāo)、方向和重點(diǎn)任務(wù)是基本一致的，且浙江的很多改革經(jīng)過(guò)幾年努力已取得了初步成效。