安徽一家醫(yī)院的門診藥房內(nèi)，藥房醫(yī)師正在給患者拿藥。新華社記者  郭晨  攝

    患者藥品費(fèi)用支出=用藥品種數(shù)量×藥品價(jià)格。這一看似簡單、眾所周知的公式，就是上海市閔行區(qū)“藥改”的出發(fā)點(diǎn)——即有效控制“大處方”、降低藥品虛高價(jià)格——有效降低藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)——緩解“看病貴”。 
    在全國公立醫(yī)院虧損不斷增加，患者藥品費(fèi)用大幅上升的背景下，閔行區(qū)公立醫(yī)院無一虧損，患者藥品費(fèi)用逐年下降。專家測算，如果全國公立醫(yī)院都采用閔行的做法，每年患者藥品費(fèi)用將“減負(fù)”近300億元，全國藥品流通總成本可降低1/4，相當(dāng)于節(jié)約近130億元。
    “閔行藥改”的做法是，在現(xiàn)有醫(yī)改政策框架內(nèi)，依托信息技術(shù)，通過物流外包對現(xiàn)有藥品集中采購進(jìn)行“改良”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與藥房“物理空間上不分家、經(jīng)濟(jì)利益上分開”的“醫(yī)藥分開”。

    “改造”HIS系統(tǒng)：有效控制“大處方”

    上海市閔行區(qū)古美街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在這所醫(yī)院的藥房里，記者看到，一箱藥剛剛送達(dá)放在門口角落，靜靜地等待工作人員來開箱驗(yàn)收。
    藥師楊敏指著貨單告訴記者，只要用自己手中類似移動(dòng)POS機(jī)的電子掃描槍一掃，醫(yī)院電腦系統(tǒng)就記錄下這箱藥的所有信息，包括品種、數(shù)量、規(guī)格、廠家等等，并顯示為藥房庫存；患者取藥時(shí)，藥房工作人員根據(jù)醫(yī)生開具的電子藥方，用電子掃描槍掃描貨架上的條形碼，藥品信息錄入醫(yī)院電腦系統(tǒng)，顯示為藥品銷售。同時(shí)，這些信息通過互聯(lián)網(wǎng)同步反饋到供貨商電腦系統(tǒng)。
    “醫(yī)院和供應(yīng)商可以隨時(shí)通過電腦查看庫存信息。如果供應(yīng)商系統(tǒng)顯示，自己負(fù)責(zé)供貨的醫(yī)院有藥品庫存不足三天用量，電腦會(huì)自動(dòng)發(fā)出供貨指令，第二天藥品就會(huì)送到醫(yī)院�！惫琶澜值郎鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任儲(chǔ)繼志說。
    閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速告訴記者，這是“閔行自己”的HIS系統(tǒng)。其實(shí)，很多大醫(yī)院也有自己的HIS系統(tǒng)，但他都是在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)使用，是“信息孤島”，企業(yè)、政府根本看不到�！伴h行自己”的HIS系統(tǒng)最大特點(diǎn)是基于互聯(lián)網(wǎng)的上下游一體化應(yīng)用，政府、企業(yè)、醫(yī)院之間可以做到信息公開、資源共享。
    這套系統(tǒng)有效降低了醫(yī)院藥房和供應(yīng)商的庫存。儲(chǔ)繼志告訴記者，在這套系統(tǒng)投入使用前，他們的藥房面積為70平方米，現(xiàn)在只用40平方米左右，剩下的空間可用于緊缺的門診、病房等服務(wù)。同時(shí)，供應(yīng)商可以隨時(shí)根據(jù)醫(yī)院藥房庫存信息，動(dòng)態(tài)調(diào)整庫存，減少資金占用。
    有效提高了監(jiān)管能力，遏制了醫(yī)生開“大處方”的傾向。許速說，醫(yī)院和衛(wèi)生局都會(huì)定期組織專家審核醫(yī)生的處方，每月對用量前10位的藥品以及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。據(jù)了解，系統(tǒng)投入使用三年多來，共發(fā)現(xiàn)并查處不合理用藥26例，更換藥品300多個(gè)品種，甚至吊銷了1人的行醫(yī)資格。

    “改良”集中采購：降低藥品采購供應(yīng)成本

    目前我國的藥品集中招標(biāo)采購，是以省(區(qū)、市)為單位，由政府指定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以全省(區(qū)、市)公立醫(yī)院的名義，對供應(yīng)商進(jìn)行招標(biāo)、競價(jià)、價(jià)格談判，形成中標(biāo)候選品種和中標(biāo)價(jià)格后，對供應(yīng)商發(fā)出中標(biāo)通知書。每個(gè)公立醫(yī)院在此范圍內(nèi)，按已確定的價(jià)格自主遴選藥品品種，與供應(yīng)商簽訂買賣合同。
    “這種模式并不能降低采購價(jià)格。”中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心主任李憲法研究員表示。供應(yīng)商參與競標(biāo)時(shí)遞交的競標(biāo)價(jià)格，建立在對未來銷售并無把握基礎(chǔ)之上，并且要為將來必須進(jìn)行的銷售預(yù)留二次促銷的費(fèi)用空間，而二次促銷中很難避免商業(yè)賄賂和因此產(chǎn)生的巨大費(fèi)用，中標(biāo)價(jià)格幾乎不可能是最低價(jià)“同一藥品在不同地區(qū)中標(biāo)價(jià)格的巨大差異，可以證明這一點(diǎn)。以頭孢曲松鈉(1g)例，同一廠商在各地的中標(biāo)價(jià)最高為8.69元，最低為1.79元，相差4.85倍�！崩顟椃ㄕf。
    許速說：“閔行嚴(yán)格執(zhí)行國家、上海市出臺(tái)的集中采購政策，絕不搞第二次招標(biāo)，但這不等于無所作為�！�
    閔行的“改良”之一是實(shí)行“聯(lián)合遴選”。許速告訴記者，具體做法是全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來，在上海市公布的中標(biāo)品種目錄范圍內(nèi)集中遴選中標(biāo)藥品，采購一種藥品只擇優(yōu)確定一個(gè)品種、一個(gè)規(guī)格、一個(gè)生產(chǎn)廠家和一個(gè)供應(yīng)商，然后集中簽約，杜絕了二次促銷。閔行區(qū)衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明，“聯(lián)合遴選”將過去區(qū)公立醫(yī)院使用的藥品，由3451個(gè)品規(guī)減少為現(xiàn)在的2148個(gè)。
    在“聯(lián)合遴選”基礎(chǔ)上，閔行區(qū)堅(jiān)持收支兩條線管理，充分運(yùn)用現(xiàn)代物流管理的“外包”技術(shù)，進(jìn)一步降低藥品物流采購成本。
    如物流外包，統(tǒng)一配送。區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)政府采購中心共同委托有資質(zhì)的公司，以公開方式選擇具備實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)藥物流和供應(yīng)鏈管理能力的配送企業(yè)。公立醫(yī)院在保留藥事服務(wù)責(zé)任的前提下，將內(nèi)部醫(yī)藥物流的日常業(yè)務(wù)剝離出來交由藥品供應(yīng)企業(yè)完成。
    結(jié)算外包。按照閔行區(qū)規(guī)定的回款時(shí)間，公立醫(yī)院對賬后提交發(fā)票，閔行區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局授權(quán)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對藥品供應(yīng)企業(yè)支付貨款。今后，閔行區(qū)公立醫(yī)院將進(jìn)一步將結(jié)算業(yè)務(wù)外包給商業(yè)銀行，縮短回款時(shí)間。
    許速告訴記者，上述改革已在古美街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)運(yùn)行了三年時(shí)間，效果令人滿意“今年年底，改革將在閔行全區(qū)鋪開”。

    患者、醫(yī)院、政府、企業(yè)多方共贏

    李憲法評(píng)價(jià)說，閔行“藥改”是在現(xiàn)有醫(yī)改政策框架內(nèi)，在藥品購銷環(huán)節(jié)初步恢復(fù)了市場機(jī)制的作用，實(shí)現(xiàn)了“多方共贏”。
    提高了公立醫(yī)院藥品庫存周轉(zhuǎn)率。2007年，藥品庫存周轉(zhuǎn)期由2004年的20.23天/次減至2007年的12.03天/次，分別比上海市和全國平均水平低8.31天和18.29天。
    有效降低了公立醫(yī)院藥品采購供應(yīng)成本。2007年，全區(qū)公立醫(yī)院的藥品采購供應(yīng)成本占藥品銷售收入的比重，從2004年的9.74%降至6.85%，上海市2007年這一數(shù)據(jù)為8.59%，全國2007年為13.78%。2008年，藥品采購供應(yīng)成本進(jìn)一步降至4.44%。
    公立醫(yī)院效益好轉(zhuǎn)。據(jù)了解，目前閔行區(qū)公立醫(yī)院無一家虧損。閔行區(qū)衛(wèi)生局副局長程佳告訴記者，閔行區(qū)啟動(dòng)“藥改”時(shí)，區(qū)財(cái)政為此設(shè)立了3000萬元的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的公立醫(yī)院虧損擴(kuò)大，但直到現(xiàn)在“這筆錢分文未動(dòng)”。
    有效降低了患者藥品負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)顯示，2005年8月至2008年閔行區(qū)公立醫(yī)院門急診人次平均藥品費(fèi)66.70元，與改革前的2005年的79.14元相比降低了15.72%，同期，全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診均次藥費(fèi)從50.55元增加到60.70元，增長20.08%。李憲法測算，如果全國的公立醫(yī)院藥品費(fèi)用普遍達(dá)到閔行的水平，患者的藥品費(fèi)用每年將“減負(fù)”294.70億元。
    縮短了對藥品供應(yīng)企業(yè)的回款時(shí)間。2004年，全區(qū)公立醫(yī)院一般回款時(shí)間為60天，拖欠企業(yè)貨款時(shí)有發(fā)生。2007年的平均回款時(shí)間縮短到10天，而同期全國約為5-6個(gè)月。
    現(xiàn)在，閔行回款時(shí)間又進(jìn)一步縮短。上海醫(yī)藥股份公司上�？偛靠偨�(jīng)理王賢成說：“上海平均周轉(zhuǎn)天數(shù)是56天，閔行3至5天。”該公司上�？偛抗�關(guān)部負(fù)責(zé)人鄭琳則笑言“如果所有貨款都按閔行的回款周期回款，節(jié)省下的資金成本那可太多了，我們要高興得‘笑不動(dòng)了’�！�
    降低了藥品流通的總成本。據(jù)李憲法測算，如果全國公立醫(yī)院(回款時(shí)間按150天計(jì)算)都達(dá)到閔行區(qū)2008年的水平，我國藥品流通總成本可降低25.70%，相當(dāng)于節(jié)約流通費(fèi)用128.63億元。

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    長期以來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局下形成的牢不可破的藥品購銷利益鏈條，在新一輪醫(yī)療體制改革中如何打破堅(jiān)冰？一些社會(huì)民眾疾呼進(jìn)行“醫(yī)藥分家”改革，以破解看病難、看病貴問題。廣西玉林市第一人民醫(yī)院從去年6月起，探索實(shí)施“藥房托管”的藥品采購新形式。一年多來醫(yī)院業(yè)績不降反升，患者購藥享受到實(shí)惠，醫(yī)藥公司利潤得到保證，商業(yè)賄賂發(fā)生的空間被大幅度擠壓，呈現(xiàn)多方受益的良好局面。

    杭州社區(qū)醫(yī)院:首家嘗試不靠賣藥賺錢的醫(yī)院

     患有糖尿病的徐先生每星期都要打四針“諾和靈”，這種針零售價(jià)每支將近七十元，是醫(yī)保甲類藥。同樣的針劑，在不同的醫(yī)院配，價(jià)格卻不一樣。