一、醫(yī)保資金缺口、“以藥補(bǔ)醫(yī)”、藥物扭曲定價是當(dāng)前我國醫(yī)改領(lǐng)域的三大難題
1．醫(yī)保資金當(dāng)期不存在缺口不等于未來沒有缺口
從全國情況看，根據(jù)國家審計署審計報告顯示，2011年年底全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余5525．52億元，全國新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三項居民醫(yī)保基金累計結(jié)余1363．78億元，分別比上年有很大增長，都在正常運(yùn)行范圍，當(dāng)期醫(yī)保資金似乎并不存在缺口問題。
但我們認(rèn)為，當(dāng)期沒缺口不等于未來沒有缺口。從并不長遠(yuǎn)一點(diǎn)時間看，形勢不容樂觀。
從籌資方面看，過去幾年醫(yī)�；I資水平增長得益于參保人數(shù)的快速增長，以及居民收入水平的超預(yù)期增長。但這種籌資增速未來或?qū)㈦y以持續(xù)。據(jù)預(yù)測，未來兩年職工醫(yī)�；I資人數(shù)增速將會逐步下調(diào)至5％左右，人均籌資額也會逐步下降至7％的水平，籌資總額增速將由2011年的25％逐漸下降至15％以內(nèi)。
而另一方面，醫(yī)療費(fèi)用增長速度遠(yuǎn)高于居民收入增長速度，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)�；I資增長速度。這幾年醫(yī)保的報銷標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也普遍提高到年人均200元以上，大病也提高了報銷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保資金面臨巨大的支出壓力。例如，北京市衛(wèi)生局監(jiān)控的400多家大型醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，從1997年全市的93億，增加到2011年得的791億，增長約8倍。
保險是拆東墻補(bǔ)西墻的“寅吃卯糧”機(jī)制。隨著我國人口紅利逐漸消失，人口老齡化的升級，繳納資金的人員規(guī)模將會相應(yīng)減少，醫(yī)保資金籌措能力相對越來越弱；而隨著物價上漲，人們對于醫(yī)療需求的提速，醫(yī)療衛(wèi)生支出成本逐年提升，醫(yī)保資金的使用將會大幅度增加，醫(yī)保費(fèi)用缺口將會從隱性變?yōu)轱@性，越來越大。
2．解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”難題目前還沒有找到好的支付方式改革方案
“看病難、看病貴”，癥結(jié)在于醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”格局。資料顯示，全世界平均，醫(yī)院里藥品和耗材的比例應(yīng)該能夠控制在15％以下。德國醫(yī)院61％是付給人力成本的，藥品和醫(yī)療耗材只占到了總費(fèi)用的4％。而北京市2010年醫(yī)療費(fèi)用，藥品和耗材占到了67％，醫(yī)務(wù)人員的收入像護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)才占到了9％。盡管國家政策允許醫(yī)院在藥品和耗材里可以提取10％的差價，得到8％，那么剩下的59％是藥品和耗材的實際支出。這樣，醫(yī)院診療收入少得可憐，醫(yī)生勞動所得低于保姆，醫(yī)院不得不從藥費(fèi)中想辦法，否則，運(yùn)營不下去。這就是大家所說的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。
為解決這個問題，人社部2012年打算推出預(yù)算總額控制管理方案。目前總額預(yù)付、按病種付費(fèi)和DRGS付費(fèi)等已在不同地區(qū)開展了試點(diǎn)，作為未來支付制度改革的幾個主要方向。但一來DRGS剛剛試點(diǎn)，二來該方案本身存在許多缺陷，如分類方法較大爭議、總費(fèi)用未必減少、青睞收費(fèi)高病種、推委疑難重癥、醫(yī)療技術(shù)與質(zhì)量下降等。DRGS會不會水土不服仍需觀察。
3．基本藥物定價不合理導(dǎo)致藥價和救治價值扭曲
基本藥物定價目前醫(yī)改的做法是，制定更加全面的國家基本藥物目錄，國家定價，招標(biāo)生產(chǎn)。改革藥品價格形成機(jī)制，選取臨床用量較大的藥品，依據(jù)主導(dǎo)企業(yè)成本，參考藥品集中采購價格和零售藥店銷售價等市場交易價格制定最高零售指導(dǎo)價格。
但成千上萬的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品、耗材價格是由發(fā)改委的少數(shù)人員來定的，這些價格很難科學(xué)地反映它的價值，特別是很難體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的復(fù)雜勞動價值。
是否回歸統(tǒng)一定價？是否采取“二次議價”？是“多品多規(guī)”、“一品多規(guī)”還是“一品一規(guī)”？藥價如何回歸理性？這些兩難困境，決定基本藥物制度的未來走向。總之，醫(yī)保資金缺口、“以藥補(bǔ)醫(yī)”、藥物扭曲定價等問題，歸根結(jié)底是資金不到位，以及沒有形成醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療資金良性循環(huán)機(jī)制問題。
二、抓住機(jī)會，擴(kuò)大財政投入，打造醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三輪和諧的良性資金循環(huán)機(jī)制，推動我國醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域改革與發(fā)展邁上新臺階
我國自2009年開始醫(yī)改，政府沒有明確提出“全民免費(fèi)醫(yī)療”目標(biāo)，而是采用了有彈性的2020年實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”說法，具體量化指標(biāo)是到2015年，政府醫(yī)衛(wèi)投入在經(jīng)常性財政支出中比重要逐年提高，個人負(fù)擔(dān)部分要降到30％以下。這主要還是擔(dān)心財政負(fù)擔(dān)不了。
1．英國的全民免費(fèi)醫(yī)療經(jīng)驗值得我們借鑒
英國政府為百姓的醫(yī)療買單源于1536年頒布的《濟(jì)貧法》�！秶襻t(yī)療服務(wù)法案》在1948年7月5日開始正式實施，從此，不管是窮人還是富人，不管是工人還是農(nóng)民，不管是公務(wù)員還是普通百姓，也不管有沒有工作，英國全民享受毫無差別的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。
英國實行優(yōu)越的全民免費(fèi)醫(yī)療制度，全國醫(yī)療總開支只約占GDP的9％，美國這一數(shù)據(jù)為16％，瑞士為11％，德國為10％，法國為11％。英國的醫(yī)療開支占GDP的比重與同類發(fā)達(dá)國家相比并不高，但他們的醫(yī)療保健水平是有目共睹的，高于世界其他發(fā)達(dá)國家。
英國《泰晤士報》調(diào)查，近半數(shù)的人把“國民醫(yī)療服務(wù)制度”看作20世紀(jì)英國最偉大的成就。這次倫敦奧運(yùn)會開幕式，國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)“NHS”作為其中濃墨重彩的一幕給予了展現(xiàn)，足已看到英國人對這個制度的贊譽(yù)。
當(dāng)然，光財政拿錢是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，重要的是有一個良好的運(yùn)作機(jī)制。英國醫(yī)衛(wèi)體制有兩個亮點(diǎn)：
一是政府采購醫(yī)療服務(wù)。英國衛(wèi)生部每年招標(biāo)采購醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個體開業(yè)醫(yī)生都可以投標(biāo)。中標(biāo)提供服務(wù)的醫(yī)療單位不會對患者收取費(fèi)用，而是定期向國民醫(yī)療服務(wù)委托機(jī)構(gòu)結(jié)算。所以，英國衛(wèi)生部下設(shè)10個醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)招標(biāo)采購醫(yī)療服務(wù)，簽訂合同，管理中標(biāo)的醫(yī)療單位，與合同醫(yī)療單位進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。但英國的國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)絕不是計劃經(jīng)濟(jì)的“大鍋飯”，而是市場化的政府采購。
二是全科醫(yī)生制度。英國看病采取全科醫(yī)生制度，有點(diǎn)像我國的首診制。由于醫(yī)生的利益與醫(yī)藥費(fèi)不掛鉤，特別是全科醫(yī)生，其收入基本上來自登記的“人頭費(fèi)”，而開出去的藥與醫(yī)生沒有任何利益關(guān)系。這就逼迫醫(yī)生努力向患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以換取好的口碑，吸引更多的居民前來登記。同時，醫(yī)生也積極參與社區(qū)疾病預(yù)防工作，減少發(fā)病率，從而減輕自己的診斷工作量，以便多接收居民登記，因為多一個人登記，就多收入。英國不存在“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題，也不可能出現(xiàn)像我國的“瘋狂開藥”現(xiàn)象。
2．抓住時機(jī)，加大醫(yī)保財政資金投入，創(chuàng)立醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三輪協(xié)調(diào)的良性循環(huán)機(jī)制
我們認(rèn)為，財政資金說到底是百姓的納稅來源，財政資金用于醫(yī)保、填充醫(yī)�？吡旖�(jīng)地義、無可厚非，也體現(xiàn)了財政資金來源于百姓、用之于百姓的本質(zhì)屬性。
有關(guān)資料顯示，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2011年基金收入中，來源于單位、個人、財政和其他的收入分別為3520．62億元、986．99億元、167．21億元和146．32億元，分別占73．02％、20．47％、3．47％和3．04％。我國另外的三項居民醫(yī)保2011年基金收入中，財政投入、個人繳費(fèi)和其他投入分別為2196．97億元、423．53億元和55．75億元，分別占82．09％、15．83％和2．08％。
依據(jù)這個數(shù)據(jù)，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中企業(yè)資金是大頭。企業(yè)經(jīng)營有兩大沉重負(fù)擔(dān)，一是稅，政府正在通過結(jié)構(gòu)性減稅為企業(yè)松綁；二是職工的包括醫(yī)保在內(nèi)的各種保險。如果按照全民免費(fèi)醫(yī)療、政府包醫(yī)衛(wèi)費(fèi)用的做法，醫(yī)保這一塊，政府的政策是大有作為的。
同時，雖然財政每年對醫(yī)保投入不斷增加，目前只有2000多億元，占GDP的1％都不到，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平。政府政策有巨大的操作空間。
2012年醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，我們主張，醫(yī)改財政除加大投入，還需要學(xué)習(xí)英國等先進(jìn)經(jīng)驗，創(chuàng)立一個醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三輪協(xié)調(diào)的良性循環(huán)機(jī)制與體制。