近日有媒體報(bào)道，國務(wù)院醫(yī)改辦即將出臺(tái)《關(guān)于藥品流通行業(yè)改革發(fā)展意見》，盡管有關(guān)部門迅速出面辟謠，但鑒于蕪湖、北京等醫(yī)改試點(diǎn)城市已經(jīng)或?qū)⒁�采用的做法本質(zhì)就是“暗扣變明扣”或“二次議價(jià)”，一時(shí)間“二次議價(jià)”等話題迅速引起行業(yè)內(nèi)熱議。
　　“二次議價(jià)”合法化之所以引起重視，在于此舉動(dòng)搖了現(xiàn)行的藥品集中采購政策和藥品價(jià)格形成機(jī)制。一方面，我國公立醫(yī)院現(xiàn)行以省為單位的藥品集中采購政策，醫(yī)院不是議價(jià)的主體，有關(guān)政策曾明令禁止“二次議價(jià)”。另一方面，公立醫(yī)院藥品現(xiàn)實(shí)行“順加作價(jià)”政策，即以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)，“二次議價(jià)”后醫(yī)院如果不以實(shí)際購進(jìn)價(jià)調(diào)整零售價(jià)就違反了上述政策，如果根據(jù)政策調(diào)整零售價(jià)醫(yī)院也絕無“二次議價(jià)”的動(dòng)力。
　　應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，雖然經(jīng)過10余年的藥品集中采購和20余輪的降價(jià)，目前公立醫(yī)院藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象仍很嚴(yán)重。一般來說,集中采購將分散的買家集中，議價(jià)能力理應(yīng)增強(qiáng)，尤其現(xiàn)行的集中采購將全省公立醫(yī)院采購集中，議價(jià)能力理應(yīng)更強(qiáng)，為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的“藥價(jià)虛高”現(xiàn)象呢？這是因?yàn)楝F(xiàn)行的集中采購政策同時(shí)實(shí)行了“順加作價(jià)”政策，醫(yī)院以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)。不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的購進(jìn)價(jià)越高收入越高，反之則越低，“順加作價(jià)”束縛了醫(yī)院的議價(jià)動(dòng)力。雖然集中采購將分散的采購集中、雖然集中采購由政府主辦，但參與評(píng)審的專家多來自醫(yī)院，“強(qiáng)大”的集中采購不能降價(jià)，就不足為奇了。
　　實(shí)行“二次議價(jià)”和“暗扣變明扣”的本質(zhì)是否定“順價(jià)作價(jià)”政策和“零加成”政策，本質(zhì)是釋放買方的議價(jià)能力。探索實(shí)行醫(yī)院“二次議價(jià)”有助于改善流通秩序、提高醫(yī)院補(bǔ)償效率、遏制回扣促銷、治理“藥價(jià)虛高”，是應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)的。當(dāng)然如果直接改革集中采購的“順加作價(jià)”政策或“零加成”政策，提高買方的議價(jià)動(dòng)力，就能一步到位降低價(jià)格，無需“二次議價(jià)”。
　　現(xiàn)行的藥品集中采購政策和“順加作價(jià)”政策是在特定歷史條件下形成的，雖然已經(jīng)暴露出一些弊端，但改革應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)進(jìn)行，貿(mào)然否定既不可取，如條件不具備也存在風(fēng)險(xiǎn)。
　　對(duì)醫(yī)院而言，過度用藥的激勵(lì)增大。由于醫(yī)院的壟斷地位，如果放開醫(yī)院的議價(jià)能力，克林霉素磷酸酯2000%的流通總加成將多數(shù)被醫(yī)院占有。如果沒有配套進(jìn)行支付方式改革，誰能保證2000%的加成不刺激醫(yī)院瘋狂賣藥？如果放開醫(yī)院的議價(jià)能力，醫(yī)院絕對(duì)有可能以接近0.6元的價(jià)格購進(jìn)克林霉素磷酸酯，醫(yī)藥行業(yè)秩序?qū)⒚媾R天翻地覆的變化。
　　醫(yī)院的議價(jià)能力不是越強(qiáng)越好，議價(jià)能力強(qiáng)可能解決了“藥價(jià)虛高”，卻容易導(dǎo)致“藥價(jià)虛低”，基本藥物采購的“雙信封、價(jià)低者中標(biāo)”帶來的結(jié)果想必大家還記得。事實(shí)上，美國也采取措施限制醫(yī)院的議價(jià)能力，1996年美國司法部和聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)出臺(tái)的醫(yī)療保健強(qiáng)制反壟斷政策中，對(duì)GPO組織的采購行為提出控制指標(biāo)，規(guī)定醫(yī)院某一產(chǎn)品或服務(wù)通過一個(gè)GPO采購量不能超過該醫(yī)院該產(chǎn)品或服務(wù)總量的35%，該政策認(rèn)為過強(qiáng)的采購能力將會(huì)導(dǎo)致GPO獲得低于競(jìng)爭(zhēng)最低保障線的價(jià)格，從而會(huì)使得生產(chǎn)商利益受損、產(chǎn)量減少、降低質(zhì)量或者減少研發(fā)費(fèi)用等問題，最終影響到患者的利益。
　　順加作價(jià)政策盡管有許多弊端，但客觀上限制了醫(yī)院過強(qiáng)的議價(jià)能力，與美國多貨源采購的方式有相似效果，起到了保護(hù)生產(chǎn)企業(yè)的作用。事實(shí)上，順加作價(jià)政策的形成也是受到生產(chǎn)企業(yè)呼吁的影響。開展“二次議價(jià)”本質(zhì)是廢除“順加作價(jià)”政策，一定也需要其他限制醫(yī)院議價(jià)能力的政策配套，否則對(duì)醫(yī)藥行業(yè)是危險(xiǎn)的，最終對(duì)患者是不利的。