從2013年1月1日起，南京將取消公費(fèi)醫(yī)療制度。這是江蘇13個(gè)地級(jí)市中最后一個(gè)宣布此項(xiàng)改革的城市。但對(duì)在寧的部署機(jī)構(gòu)、省級(jí)機(jī)關(guān)以及省級(jí)管理的事業(yè)單位，由于權(quán)限歸屬，本次改革并未涉及。至于“副廳級(jí)”以上，因其管理權(quán)限在省級(jí)，目前仍在執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。
　　江蘇省的公費(fèi)醫(yī)療改革進(jìn)程，可以作為當(dāng)前全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療改革乃至諸多改革的一個(gè)縮影來觀察。首先，公費(fèi)醫(yī)療改革的大幕開啟于1998年，但南京在2001年才開始試點(diǎn)，而到今天，當(dāng)江蘇省其他縣市都完成了改革，南京市的改革行動(dòng)才姍姍來遲，且“副廳級(jí)”以上又被排除在這次改革之外。就這個(gè)改革“路線圖”不難看出，從非省會(huì)城市到省會(huì)城市，從“副廳級(jí)”以下到止步于“副廳級(jí)”以上，都遵循著按行政級(jí)別由下到上的改革思路。
　　這種路徑似乎符合當(dāng)下中國(guó)諸多改革的遞進(jìn)邏輯。一般而言，直接指向權(quán)力的改革，往往越深入阻力越大，因而，為便于推行，很多改革都實(shí)行自下而上的推動(dòng)模式可以理解。但事實(shí)上，并非每項(xiàng)改革都應(yīng)當(dāng)恪守這種默認(rèn)的規(guī)則。以公費(fèi)醫(yī)療為例，我們都知道，行政級(jí)別越高，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療資源的侵占就越大，從這一點(diǎn)來說，這一部分應(yīng)該是改革的重點(diǎn)對(duì)象和區(qū)域。
　　公費(fèi)醫(yī)療改革由下至上推行可以減少阻力的說法，也值得商榷。因?yàn)楣�費(fèi)醫(yī)療“福利”有著一定特殊性，每個(gè)人對(duì)于正常醫(yī)療資源的需求都差不多，且越是往下，對(duì)于“公費(fèi)”的依賴度反而越強(qiáng)。再說，由上至下取消公費(fèi)醫(yī)療，改革的威懾效應(yīng)對(duì)于改革共識(shí)的形成或許效果更明顯，能更大程度地減少改革阻力。
　　另一方面，從現(xiàn)實(shí)來看，更需防范自下而上的改革最后異化為到某一級(jí)別就“改不動(dòng)”的情況。比如，南京的公費(fèi)醫(yī)療改革暫時(shí)止步于“副廳級(jí)”，這個(gè)級(jí)別是怎么確定的？為何到此就要“暫�！�？有無(wú)確切的時(shí)間表？應(yīng)該說，公費(fèi)醫(yī)療改革的共識(shí)確立于1998年，為何14年后，改革仍在糾結(jié)之中，應(yīng)該與這種操作思路不無(wú)關(guān)系。
　　南京市委辦公廳副主任閆文獻(xiàn)表示，公費(fèi)醫(yī)療改革是厘清政府與市場(chǎng)關(guān)系、政府職能轉(zhuǎn)變的一場(chǎng)“自我革命”，誠(chéng)哉斯言。但既然是“自我革命”，就不應(yīng)該留存“特區(qū)”，將自已排除在改革的范疇之外�？梢哉f，改革是否能兌現(xiàn)“自我革命”的初衷，關(guān)鍵還是要看在關(guān)乎自身直接利益上的改革能否展現(xiàn)“實(shí)干”的態(tài)度和作為。
　　公費(fèi)醫(yī)療改革從小的方面來說，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均等化分配，從大的方面，是要確立社會(huì)公平基石，掃除“特權(quán)”、“特區(qū)”。這種背景下，改革更應(yīng)防止止步于“權(quán)力等級(jí)”。一旦改革以權(quán)力等級(jí)為憑據(jù)設(shè)立“禁區(qū)”，就等于再次以制度化的方式制造了不公平和不平等，這與改革的總體目標(biāo)是矛盾的。這之中，特別需要剔除的一種特權(quán)思維是，在改革向下推行、不影響自身直接利益時(shí)，改革可以“雷厲風(fēng)行”，而一旦關(guān)涉到自身利益，改革的步驟就可以“緩一點(diǎn)”，甚至變得“可以商量”。鑒于此，我們期待一個(gè)“完整版”的公費(fèi)醫(yī)療改革能為這種思維祛魅。