近幾年，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，已經(jīng)成為構(gòu)建和諧社會(huì)的一大障礙。本文試對(duì)此提出分析。
首先，醫(yī)患矛盾來自于不合理的醫(yī)療體制。當(dāng)前的醫(yī)療體制雖經(jīng)多次改革，但總體上還是停留于表面上，還沒有真正觸及深層次的體制矛盾和問題。比如，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的定位問題、政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系問題、醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持運(yùn)營的經(jīng)費(fèi)來源問題等。這些問題不解決，醫(yī)患矛盾就永無休止。因?yàn)楝F(xiàn)行不合理的體制不可避免要導(dǎo)致醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的趨利行為，大處方、過度檢查治療等道德風(fēng)險(xiǎn)也就不足為怪。長此以往，部分患者及其家屬，甚至與患者無關(guān)的其他社會(huì)成員出于一種情緒宣泄，隨時(shí)會(huì)有可能加入到所謂“醫(yī)鬧”行列中。任其發(fā)展下去，完全可能演變?yōu)橐环N群體性事件。
在我國，出現(xiàn)大處方、過度檢查、過度治療、小病大醫(yī)等問題由來已久，主要是部門利益在作怪。自上世紀(jì)80年代中期以后，隨著公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷擴(kuò)張，財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入日趨不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往通過擴(kuò)大收費(fèi)服務(wù)進(jìn)行創(chuàng)收，趨利意識(shí)明顯增強(qiáng)。與此同時(shí)，隨著市場(chǎng)化程度的不斷加深，作為社會(huì)公益事業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，必然會(huì)將經(jīng)濟(jì)效益放在十分重要的位置上，逐利化色彩日益明顯，導(dǎo)致患者的負(fù)擔(dān)大大增加。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，1990年代開始引入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。但患者的負(fù)擔(dān)非但沒有減輕，也給國家的醫(yī)療開支背上了沉重的包袱。因?yàn)檫@些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也意識(shí)到，新增醫(yī)療開支總量中不僅是患者，而且大部分是由公共財(cái)政來買單，這就進(jìn)一步使這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)變得有恃無恐。特別是近幾年，隨著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大，籌資額度不斷增加，報(bào)銷比例穩(wěn)步提高，農(nóng)村地區(qū)長期壓抑的醫(yī)療消費(fèi)需求得到釋放，于是一些無良醫(yī)院或醫(yī)生就千方百計(jì)套取醫(yī)保資金。
其次，政府尤其是醫(yī)療行政部門對(duì)于醫(yī)療資源、大型醫(yī)療設(shè)備的管控失當(dāng)，致使一些醫(yī)院為了生存競(jìng)爭，盲目超標(biāo)準(zhǔn)采購、引進(jìn)一些大型設(shè)備，一度出現(xiàn)“醫(yī)備競(jìng)賽”的局面。大量的醫(yī)療設(shè)備投入，必須通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來回收，為早日收回成本，一些醫(yī)院鼓勵(lì)、縱容甚至明確要求醫(yī)生多開檢查單。鑒于醫(yī)患之間信息嚴(yán)重的不對(duì)稱性，且患者始終處于劣勢(shì)、被動(dòng)地位，過度醫(yī)療便不可避免。天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件便是這類問題的集中大曝光。
最后，隨著人們收入水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，也使得患者本人及其家屬不惜代價(jià)保障康復(fù)，這也助長了醫(yī)生大處方、濫檢查、重治療的心理和行為。
按照新醫(yī)改進(jìn)程要求，國家已在一些縣（市）開展縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，并改革補(bǔ)償機(jī)制，取消藥品加成，同時(shí)提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。到
2015年年底，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都要實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售，革除以藥補(bǔ)醫(yī)弊端。有關(guān)政策還提出，將改革以后的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償途徑，由目前的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。
對(duì)公立醫(yī)院動(dòng)刀，最敏感最主要的切口也許仍是醫(yī)藥分離問題。對(duì)于新醫(yī)改方案規(guī)定的“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售”，不少民眾擔(dān)心會(huì)不會(huì)按下葫蘆起了瓢。作為既得利益集團(tuán)的公立醫(yī)院，豈肯將長期以來形成的利益鏈條輕易割斷？因此，必然會(huì)失之桃李，收之桑榆，變著法兒尋求生財(cái)之道。有業(yè)內(nèi)人士預(yù)測(cè)，隨著藥房加成“合法收入”的取消，各科室的治療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、處方費(fèi)等費(fèi)用將全面提升。新醫(yī)改方案還規(guī)定，上述這些收費(fèi)都可以從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用里面出，因此，隨著藥房收入的逐漸消失，治療費(fèi)等費(fèi)用的提高已成定局。
醫(yī)療負(fù)擔(dān)能否降低是檢驗(yàn)醫(yī)改的唯一標(biāo)準(zhǔn)。老百姓能否真正從公立醫(yī)院改革中得到實(shí)惠，得到多少實(shí)惠，最終還得讓時(shí)間來說話。
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取消藥品加成后，應(yīng)解決好公立醫(yī)院“補(bǔ)”的問題 |
目前，事業(yè)單位改革正全面展開，醫(yī)療部門當(dāng)然也在被改之列，績效工資制是其中的一項(xiàng)內(nèi)容。績效工資制度在全國范圍推廣和落實(shí)，各地普遍建立了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心的考核分配機(jī)制。由于實(shí)行了基本藥物制度，以藥創(chuàng)收也不復(fù)存在，工資高與低，全看個(gè)人的工作數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度。這，就是激勵(lì)。
為了讓公立醫(yī)院順利度過斷奶的陣痛期，在改革的過程中，既要堅(jiān)持和體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，又要尋求建立新的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。
一方面，通過改革使公立醫(yī)院回歸公益性，妥善解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和被迫追求經(jīng)濟(jì)效益的現(xiàn)象，保障公立醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，更好發(fā)揮其公益性特征。另一方面，要盡快建立新的經(jīng)費(fèi)投入保障機(jī)制�；謴�(fù)政府在公立醫(yī)院投融資中的主體地位和責(zé)任，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入應(yīng)隨著醫(yī)院床位數(shù)、科研能力、新業(yè)務(wù)和新技術(shù)開展、門診量以及物價(jià)變動(dòng)等因素逐年做出相應(yīng)調(diào)整，按照“建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制”的設(shè)想，研究合理可行的投入保障機(jī)制，保證社區(qū)衛(wèi)生、婦幼保健、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督等公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府全額安排，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置等由政府承擔(dān)等。同時(shí)，衛(wèi)生部門與藥品、社保等部門加強(qiáng)協(xié)調(diào)，醫(yī)保付款改變“先治療，后付款”的償款方式，實(shí)行“預(yù)付費(fèi)制度”，以改善公立醫(yī)院運(yùn)行過程中資金緊張的狀況。
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國外關(guān)于醫(yī)改的一些經(jīng)驗(yàn)和做法 |
醫(yī)療改革是世界性難題，而且?guī)缀趺總�(gè)國家都不同程度存在過度醫(yī)療問題。在改革的過程中，有必要發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢(shì)，免費(fèi)借鑒和學(xué)習(xí)其他國家的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。
荷蘭于2006年啟動(dòng)的醫(yī)療改革，執(zhí)行的是“有管理的競(jìng)爭”模式，對(duì)多種醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有效整合。對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格準(zhǔn)入、退出辦法，公平分配醫(yī)療資源，堅(jiān)持非營利性辦醫(yī)理念，成為世界上醫(yī)改較為成功的國家之一。
在荷蘭，政府的職責(zé)是要制定并完善規(guī)則，確保公平競(jìng)爭，而不是直接參與競(jìng)爭。準(zhǔn)確定位政府與市場(chǎng)的關(guān)系，做到監(jiān)管有方，競(jìng)爭有序。由衛(wèi)生、福利等部門聯(lián)合成立醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)監(jiān)管局，專門監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)行為。建立有效的信息披露機(jī)制，由社會(huì)各界對(duì)它們進(jìn)行評(píng)議打分，并定期在媒體上公布。對(duì)于打分較低的，要查找原因，及時(shí)整改。否則，要接受處罰。實(shí)施精細(xì)化管理，明確各方細(xì)則，避免推諉扯皮。
在這里值得一提的是，和我們有著十分相似國情的老鄰居——印度的經(jīng)驗(yàn)很值得思考。目前，印度在全民醫(yī)療方面已經(jīng)走出了堅(jiān)實(shí)的一步，就是注重疾病預(yù)防和保健，以節(jié)約醫(yī)療資源，保障國民健康；注重醫(yī)療資源的公平配置，使之更多地傾向于以農(nóng)村居民為主體的弱勢(shì)群體；兼顧公益性與市場(chǎng)性，在對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行徹底改革的同時(shí)，給予社會(huì)資本足夠的發(fā)展空間。
在印度，不論是政府公職人員或者企業(yè)單位職工甚至無業(yè)人員，不論是城鎮(zhèn)居民抑或農(nóng)村人口，都可以在政府公立醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療。從某種意義上講，公立醫(yī)院的設(shè)立就像一條公平底線：底線之上，全體國民都可以一視同仁地享受政府公立醫(yī)院的“免費(fèi)午餐”。當(dāng)然，完全免費(fèi)的醫(yī)療制度未必能夠成為中國醫(yī)療制度未來的發(fā)展方向，但至少通過醫(yī)改，國民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)應(yīng)該是降低而不是上升的。
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構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，重塑白衣天使的神圣職業(yè)形象 |
首先是要公平、合理配置醫(yī)療資源。財(cái)富不是衡量醫(yī)療制度是否有效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，重要的是制度能否兼顧利益均衡，能否做到對(duì)窮人的保護(hù)。對(duì)此，正在推廣的一攬子醫(yī)改計(jì)劃中，應(yīng)該著重提高貧弱群體對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率與可及性，這樣才能體現(xiàn)社會(huì)公平和兼顧利益均衡。
其次是堅(jiān)決遏制“大處方”，解決過度醫(yī)療問題。要依靠政府部門積極介入，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，建立切實(shí)可行的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，改變醫(yī)院逐利的醫(yī)療行為。改革醫(yī)院的收入分配制度，減少其對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的依賴，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員依靠高超的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來取得較高的報(bào)酬，因病施治、合理用藥；規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配并嚴(yán)格管理，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)掛鉤，堅(jiān)決取締科室承包、開單提成等違規(guī)行為。
再次是注重疾病預(yù)防和保健。從長遠(yuǎn)來看，國民的健康既是國家的財(cái)富，也是社會(huì)生產(chǎn)力的一種體現(xiàn)，以最小的投入換取最大的回報(bào)，最終的結(jié)果是人民健康得以保證，國家經(jīng)濟(jì)得到發(fā)展。這就啟示我們，正在進(jìn)行的新醫(yī)改要把預(yù)防保健放在醫(yī)療保障體系中的重要位置，要加強(qiáng)和發(fā)揮城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及村衛(wèi)生所的預(yù)防保健功能，積極開展國民的健康教育工作。
最后是倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)文化。要從制度、精神、物質(zhì)等各方面入手，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體制與考核辦法，并逐步使之細(xì)化、量化，增強(qiáng)其可操作性。大力倡導(dǎo)醫(yī)院文化建設(shè)。引入醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作方法和理念，在相關(guān)科室設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位，引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人員，及時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通、化解醫(yī)患矛盾。“醫(yī)者父母心”，加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，重塑白衣天使職業(yè)形象。