湘潭是湖南老工業(yè)城市。在醫(yī)�；疬\(yùn)轉(zhuǎn)壓力的倒逼之下,湘潭在湖南率先啟動(dòng)醫(yī)保支付制度改革,先后推出醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)家評(píng)審、總額控制結(jié)算辦法、醫(yī)保醫(yī)師管理等醫(yī)保管理政策,打出整治過(guò)度醫(yī)療的組合拳,并初步形成醫(yī)、患、保“三方共贏”的格局(5月17日長(zhǎng)沙新聞網(wǎng))。
過(guò)度醫(yī)療,是指過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等行為,不僅違背醫(yī)學(xué)規(guī)范,也會(huì)帶來(lái)巨大的資源浪費(fèi)和就醫(yī)負(fù)擔(dān)。作為時(shí)下看病貴最主要的表現(xiàn)形式,過(guò)度醫(yī)療早為人所詬病并成為久治不愈的頑疾,比如濫用心臟支架和濫用抗生素,還有“人均一年輸8瓶液”的大治療等。2014年,中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院及社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同編寫(xiě)的《醫(yī)改藍(lán)皮書(shū):中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告(2014-2015)》顯示,醫(yī)改多年來(lái),政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過(guò)20%。不過(guò)從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看,政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的巨大投入并未減輕個(gè)人的直接負(fù)擔(dān),個(gè)人絕對(duì)衛(wèi)生支出仍在逐年上漲。
遏制過(guò)度醫(yī)療行為,讓醫(yī)療負(fù)擔(dān)回歸常態(tài)和合理,是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題,也是醫(yī)改必須突破的難題。為此很多地方進(jìn)行了不同的嘗試,但效果都差強(qiáng)人意。湘潭市向過(guò)度醫(yī)療行為打出組合拳后,收到的效果可謂立竿見(jiàn)影,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保住院費(fèi)用增長(zhǎng)速度與住院次均費(fèi)用“雙下降”,作為最重要的檢驗(yàn)指標(biāo),這一成績(jī)的取得殊為難得。因而,解剖“湘潭經(jīng)驗(yàn)”,從中找到規(guī)律性的東西,無(wú)論對(duì)鞏固當(dāng)?shù)蒯t(yī)改成果,還是指導(dǎo)其他地方的醫(yī)療改革都大有裨益。
其實(shí),遏制過(guò)度醫(yī)療行為說(shuō)難也難,說(shuō)不難也不難,關(guān)鍵在于要?jiǎng)冸x利益關(guān)聯(lián),對(duì)其實(shí)行有效的監(jiān)督。囿于醫(yī)療本身的專(zhuān)業(yè)性,監(jiān)管層要對(duì)其成本實(shí)行控制并不容易,就需要第三方機(jī)構(gòu)的介入和參與把關(guān),才能讓監(jiān)督更具有效力。否則沒(méi)有成本的控制與核實(shí),政府的投入再多也會(huì)被醫(yī)療的逐利性所蠶食,并最終轉(zhuǎn)嫁成患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。相反,有了精細(xì)化的成本控制和總額限制之后,“用專(zhuān)業(yè)控制專(zhuān)業(yè)”才會(huì)讓醫(yī)療逐利的沖動(dòng)被控制。
“湘潭模式”是一套政策組合拳,包括醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)家評(píng)審、總額控制結(jié)算辦法、醫(yī)保醫(yī)師管理等綜合性政策,其中總額控制、病種控制和醫(yī)師管理在其他地方已成為常態(tài),然而醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)家評(píng)審,卻體現(xiàn)了“第三方監(jiān)督”的作用,給過(guò)度醫(yī)療安裝了一道最有效的“防護(hù)欄”。眾所周知,對(duì)于是否屬于過(guò)度醫(yī)療,非專(zhuān)業(yè)的監(jiān)管部門(mén)并不能作出明確的判斷,什么項(xiàng)目該檢查、什么不能檢查、治療方案是否合理、有無(wú)違背常規(guī)指南,都需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)審查之后作出專(zhuān)業(yè)評(píng)判。否則監(jiān)管如果“睜眼瞎”,過(guò)度醫(yī)療行為就會(huì)有恃無(wú)恐。
在一些醫(yī)保制度比較成熟的國(guó)家,第三方力量控制醫(yī)療費(fèi)用已成常態(tài)。通常情況下,以患者、醫(yī)療協(xié)會(huì)或者醫(yī)保機(jī)構(gòu),在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)單之前,會(huì)組織專(zhuān)業(yè)組織、人員對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行鑒定,確定其提供服務(wù)和收取費(fèi)用的合理性,避免過(guò)度醫(yī)療的成本轉(zhuǎn)嫁給自己。湘潭啟動(dòng)“背對(duì)背”評(píng)審制度以后,既可以解決“外行管理內(nèi)行”的業(yè)務(wù)困境,又可以砍斷利益尋租的鏈條,對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的把關(guān)。
同時(shí),再輔以總額控制結(jié)算、醫(yī)保醫(yī)師管理等措施,一方面既可以做到從總額上控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng),為內(nèi)部挖潛創(chuàng)造條件,并以此倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高資金效率上下功夫;另一方面又可以在醫(yī)生資源常態(tài)化管理的基礎(chǔ)上,不斷提升其從業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力,提高其主動(dòng)性和積極性,為全面遏制過(guò)度醫(yī)療,奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
