新的醫(yī)改方案正在廣泛征求意見，其中關于“醫(yī)藥分開”的建議引起廣泛關注，人們期望，這能讓高昂的藥價降下來。過去幾年，藥品價格進行過多次改革，但百姓藥費負擔還是節(jié)節(jié)攀升，藥價越來越讓人看不懂。藥價究竟高在哪兒？如何才能讓藥價回歸其真實價值？記者進行了調(diào)研。

藥價謎團之一
藥價虛高：藥品回扣知多少？

　　案例：“齊二藥”嚴重藥害事件許多人還記憶猶新。最近進行的案件審理驚曝藥價內(nèi)幕：事件的主角——假藥“亮菌甲素”，其出廠價每支僅5元，到醫(yī)院患者手中價格卻猛漲至46.1元，價格飆升8倍多。
　　顯然，賣給患者的“亮菌甲素”價格奇高。那么這40余元的加價都到哪里去了呢？據(jù)有關調(diào)查，廣州金蘅源醫(yī)藥貿(mào)易有限公司以5元/支從“齊二藥”批發(fā)這批假的“亮菌甲素”，然后該公司以每支34元的高價賣給了廣東醫(yī)藥保健公司，利潤高達580% ；而廣東醫(yī)藥保健公司以每支36元賣給了中山三院，中山三院賣給患者時又漲了10.1元。
　　由此可見，藥品的出廠價并不高，加價都被中間環(huán)節(jié)瓜分了。據(jù)有關知情人講，醫(yī)藥公司之所以大幅抬高價格，是為了將其中的利潤返還購藥方，也就是我們通常所說的回扣，以實現(xiàn)利益均沾。換言之，藥價虛高，很大程度“虛”在回扣上。
　　一般一個藥品要通過總經(jīng)銷、地區(qū)分銷、醫(yī)藥代表、醫(yī)院藥房這樣幾個環(huán)節(jié)才能到患者手上。我國目前有近5000家藥企、7000多家醫(yī)藥分銷商，醫(yī)藥生產(chǎn)和經(jīng)銷的開放競爭程度遠高于醫(yī)療服務領域。與此同時，藥企生產(chǎn)的藥品以仿制藥居多，同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，全國能夠生產(chǎn)“亮菌甲素”的企業(yè)就不下百余家。同類藥品多的是，當然是誰給的回扣高就進誰的。于是藥企間的競爭就演變成“回扣戰(zhàn)”。北京大學經(jīng)濟研究中心周其仁教授指出，回扣是藥商們在競爭壓力下讓出來的利益，可是這部分利益，沒有落入患者的口袋，卻進了某些醫(yī)院和醫(yī)生的腰包。而這筆回扣最終的買單人是使用藥品的患者。
　　藥品是一種高度依賴專業(yè)知識才能消費的商品。我國藥品的80%是通過醫(yī)院銷售的，以藥養(yǎng)醫(yī)的體制決定了醫(yī)生手中的處方權就是藥品的生存權，更是回扣生存的土壤。
　　盡管連續(xù)幾年大力整頓醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂，但據(jù)全國糾風辦統(tǒng)計，僅2007年，全國醫(yī)務人員上交回扣、“紅包”、開單提成依然達4億元。有關專家認為，實際上回扣的金額可能遠遠高于這個數(shù)字。

藥價謎團之二
杜絕回扣：招標采購管用嗎？

　　案例：正在征求意見的《2008年廣東省醫(yī)療機構藥品陽光采購實施方案》明確指出，所有入圍藥品品種對市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構不得進行轉(zhuǎn)配送，嚴格執(zhí)行“兩票制”， 即廠家向配送公司出具的發(fā)票和配送公司向醫(yī)院出具的發(fā)票，意在壓縮中間環(huán)節(jié)。這條規(guī)定引起醫(yī)藥界廣泛關注。不僅因為規(guī)定本身會對企業(yè)帶來不小的影響，還在于藥品招標雖然提出好多年，但方案變化頻繁，并未達到理想的效果。 　　
　　藥品招標采購至今已實施8年，最初的設想是通過招標采購遏制醫(yī)藥購銷中的回扣。然而它在實際運行中卻走了樣，被業(yè)界稱為“陽光下的腐敗”。
　　九州通集團副總經(jīng)理牛正乾說，招標機構在確定中標企業(yè)時，考慮的因素為：價格占40％，質(zhì)量占40％，服務占20％。除前一項是硬性指標外，后兩項都是靈活指標，隨意性較大。于是，即便在同一省或同一地區(qū)，招標中標價也可能因招標時間和評審專家的不同，對同廠家、 同品種、同規(guī)格的藥品，招出不同的價格。
　　河南某藥企營銷經(jīng)理告訴記者，普通規(guī)格、劑型的藥品常常會有多家企業(yè)競標，競爭異常激烈，價格會壓得很低，即使企業(yè)中標也難獲利。而新規(guī)格、新劑型的品種競爭對手少，中標可能性大，價格也相對高。為了中標，企業(yè)挖空心思給藥品改劑型、換名稱，力爭創(chuàng)出獨家品種或劑型。其結(jié)果是市場上的藥品品種越來越多，價格反而被提高了，這就背離了招標的初衷。
　　此外，國家允許醫(yī)療機構按照15％的進銷差價獲利，藥品中標價基數(shù)越高，順加額也就越高。因此，醫(yī)療機構更愿意選擇價格高的藥品。而價格低的藥品，由于順加額小，也就難以進入醫(yī)院。少了醫(yī)院這條銷售的主渠道，企業(yè)就不再生產(chǎn)廉價藥。這是廉價藥短缺的根本原因。
　　更有甚者，還出現(xiàn)了“二次招標”的怪現(xiàn)象。一位業(yè)內(nèi)人士說，目前，各省每次投標的品種都超過5000種，一般中標品種有幾千個。而一家三甲醫(yī)院藥房的日常藥品也就1200種左右。因此藥品中標并不意味著就能進醫(yī)院銷售，這就派生出 “二次招標”，即在招標完成后，中標企業(yè)再“公關”醫(yī)療機構以使自己的品種真正進入醫(yī)院銷售�！盎乜邸痹俣痊F(xiàn)身，不僅使公開的招標成了擺設，藥價也難以下降。為此，業(yè)界一再呼吁，藥品招標制度亟待完善，招標模式亟待創(chuàng)新。

藥價謎團之三
醫(yī)藥分開：藥房托管是良方？

　　案例：南京自2006年起，在保持社區(qū)醫(yī)院藥房隸屬關系、產(chǎn)權、人事關系不變的前提下，引進托管企業(yè)，將全部藥品的采購、配送委托給藥品流通企業(yè)，變醫(yī)院藥房進藥為托管企業(yè)通過電子商務平臺采購藥品。在此次醫(yī)改方案的醞釀中，“醫(yī)藥分開”也一直是強調(diào)的重點�！　�
　　不少人認為“醫(yī)藥分開”是改變以藥養(yǎng)醫(yī)、從根本上解決藥價虛高的對策。
　　從南京市藥房托管試點效果看，確實起到了規(guī)范藥品流通市場，遏制商業(yè)賄賂行為的作用。首先托管切斷了醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益鏈。原來一家醫(yī)院至少有20多家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)供貨，幾十位醫(yī)藥代表促銷。托管后，通過公開篩選只確定一家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)。這就杜絕了醫(yī)藥代表到處活動的現(xiàn)象。其次，形成了醫(yī)院和醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)間的監(jiān)督制約機制。藥房托管后，醫(yī)院由原來的藥品“采購員”變?yōu)樗幤凡少彽摹氨O(jiān)督員”，形成了醫(yī)院與醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)相互監(jiān)督、相互制約的機制。據(jù)南京棲霞區(qū)、雨花臺區(qū)醫(yī)療機構對十種常用藥品藥價的統(tǒng)計，分別比托管前下降14%和17.2%。
　　不過，也有專家對此方式不看好。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務副會長于明德表示：“目前的藥房托管是一條‘死胡同’�！币驗樗鼪]有從根本上改變醫(yī)院和藥房的經(jīng)濟聯(lián)系，托管費的存在相當于企業(yè)把過去給醫(yī)生的錢給了醫(yī)院�！搬t(yī)院的利益是最大化了，但如何保證就一定能讓利于患者呢？讓利的幅度又有幾何呢？”于明德強調(diào)，醫(yī)藥分開的著眼點不在于把藥房搬出去還是放在醫(yī)院，關鍵是切斷經(jīng)濟聯(lián)系，即醫(yī)院、醫(yī)生和藥品的消費之間不能有經(jīng)濟聯(lián)系。 　　

藥價謎團之四
藥品降價死：價格管制為何失靈？ 　　

　　案例：去年5月，發(fā)改委對260種西藥進行限價，并宣布經(jīng)過24次調(diào)價限價、1500種國家定價藥品價格已全部調(diào)整到位。其中，900余種藥品不同程度地降低了價格，約占70%；70多種廉價藥品調(diào)高了價格，約占5%；300余種藥品維持原價，約占25%。此后，發(fā)改委將不再進行大規(guī)模降價，而采取每兩年微調(diào)一次的辦法加強對藥價的指導。不過，政府調(diào)價限價并未贏得太多叫好聲�！　�
　　面對發(fā)改委的多次藥品限價措施，許多人反映藥價負擔并沒有降低，一些降價藥還買不到了。“藥價頻頻降，百姓沒感覺”，究其根本，政府規(guī)定醫(yī)院可加價15%賣藥是關鍵。近幾年在醫(yī)院的總收入中，藥費收入超過60%，賣藥成為醫(yī)院的主要收入來源。這種收益率的管制誘導醫(yī)院進銷高價藥，藥品一降價，醫(yī)院就選擇價格相對高的品種，醫(yī)院不賣降價藥，企業(yè)就不生產(chǎn)，致使藥品“降價死”。
　　與此同時，進口藥和合資藥卻都享受單獨定價，不受發(fā)改委藥品降價令的影響。例如，國產(chǎn)注射用頭孢曲松鈉（1克/支）售價為10多元，進口的卻賣到90多元。醫(yī)院若銷售前者，大致每只可加價1.5元，若銷售后者，則每只可至少加價13.5元。這種情況下，如果一味降價，國內(nèi)藥企會因利潤空間太小而無力與跨國藥企競爭，其結(jié)果，百姓只能選擇合資藥，藥價會更高。
　　可見，不論是限制零售價，還是規(guī)定醫(yī)院的進銷差價，價格管制不僅沒有減輕百姓的藥價負擔，也沒有從機制上理順藥價構成。百姓企盼，新的醫(yī)改方案能夠真正從機制上推進政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，把藥費負擔切實降下來。