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發(fā)改委10月14日發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》。在構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面，《征求意見稿》從改革的方向、目標(biāo)、原則，到具體的運(yùn)行機(jī)制等方面，都始終貫穿公益性這一綱領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)政府有效監(jiān)管，構(gòu)建兼顧公平和效率的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
但是，在如何實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)公益性方面還存在一些疑問。
首先，管理體制上要求政府主導(dǎo)，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。政府主導(dǎo)的體現(xiàn)是政府在財(cái)政投入方面的主導(dǎo)地位，在《征求意見稿》中表現(xiàn)為新增政府投入重點(diǎn)用于支持農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生等領(lǐng)域；政府負(fù)責(zé)其舉辦的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。但如果缺乏財(cái)政部門的配合執(zhí)行，和一些硬性指標(biāo)考核，政策則可能又成為一句空話。這種經(jīng)驗(yàn)我們已經(jīng)有過太多，如在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，我們?cè)啻翁岢稣畱?yīng)投入，但在實(shí)際工作過程中，很多地區(qū)沒有任何投入或投入嚴(yán)重不足，很多地區(qū)用政府購買來掩飾政府投入嚴(yán)重不足的事實(shí)，這也是很多領(lǐng)導(dǎo)支持政府購買，反對(duì)收支兩條線的實(shí)質(zhì)原因。
再如，財(cái)政分級(jí)負(fù)擔(dān)在原則上劃分各級(jí)政府投入的責(zé)任，但其中只明確中央政府的投入責(zé)任，省、市一級(jí)責(zé)任不明確，這將不利于工作的開展。如《征求意見稿》規(guī)定，縣（市、區(qū)）主要負(fù)責(zé)舉辦縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其他公立醫(yī)院由市負(fù)責(zé)舉辦；但目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本都由區(qū)舉辦，卻要服務(wù)全市人口，這本身存在一定的不合理性，更何況不同的區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)力不同，造成在同一城市間居民享有的公共衛(wèi)生服務(wù)不均等。
其次，《征求意見稿》用加強(qiáng)監(jiān)管為維護(hù)公益性提供了保障。加強(qiáng)監(jiān)管需要落到實(shí)處。一些專家反對(duì)收支兩條線的原因不僅僅是認(rèn)為其回到計(jì)劃體制，更主要是認(rèn)為政府很難實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。實(shí)際上，收支兩條線改革是在實(shí)行政府主導(dǎo)的同時(shí)，引入內(nèi)部市場機(jī)制。政府主導(dǎo)保證公益性，市場機(jī)制和有效監(jiān)管保證運(yùn)行效率。從各地試點(diǎn)結(jié)果看，在明確機(jī)構(gòu)職能前提下，從政府投入方式、人事制度改革、績效考核和激勵(lì)制度等方面，加強(qiáng)和完善內(nèi)部管理，能夠有效保障公平效率。總額預(yù)付同樣要加強(qiáng)監(jiān)管，否則將出現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)將病人直接推向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者診療不足的現(xiàn)象。
第三，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)居民均等化，這一點(diǎn)毫無疑問。但在實(shí)際運(yùn)行過程中，是否能真正實(shí)現(xiàn)還存在疑問。城市由于居民居住密集，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作由深入社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。但農(nóng)村居住分散，一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能管轄幾十平方公里，不能直接提供基本公共衛(wèi)生工作。那么貼近居民的村醫(yī)務(wù)人員能否提供這些基本公共衛(wèi)生服務(wù)呢？服務(wù)質(zhì)量都存在問題。因此，不能不切實(shí)際地期望真正實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)居民均等化。
《征求意見稿》在宏觀統(tǒng)領(lǐng)上的意義是無可置疑的，但是要征求意見的話，仍需在細(xì)節(jié)上做出富有誠意的改進(jìn)。 |