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今年3月1日，陜西省神木縣實施醫(yī)改，提出：在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行門診醫(yī)療卡和住院報銷制。
此項改革的受益者，包括具有神木籍戶口并參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民。
報銷起付線以上部分，除自費藥物外，予以全額報銷。每人每年累計報銷費用不超過30萬元。
一石激起千層浪，各方議論紛至沓來，褒貶不一。
半年多過去了，神木醫(yī)改效果究竟怎樣？記者深入一線展開調(diào)查。
日前，陜西省神木縣召開自該縣全民免費醫(yī)療政策實施以來的第三次“全民免費醫(yī)療工作調(diào)度會”，通報了今年3月至9月該縣全民免費醫(yī)療報銷情況。
“統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我縣全民免費醫(yī)療工作進展總體平穩(wěn)有序，但也存在個別定點醫(yī)院費用超標(biāo)的情況，會上我們按規(guī)定對這幾所醫(yī)院進行了處罰，這是我們第一次實施處罰�！鄙衲究h衛(wèi)生局副局長郭永田向記者介紹。
據(jù)統(tǒng)計，自3月1日全民免費醫(yī)療實施以來，截至9月底，神木縣累計報銷住院患者19622人（其中農(nóng)居民18295人，干部1327人），累計報銷醫(yī)藥費7880萬元，月均1125.7萬元。其中縣級醫(yī)院人均住院費為4319.89元，日均住院費用365.59元；人均報銷3632.19元，報銷補償率84.08%，藥品所占比例50.98%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費用為975.86元，日均住院費用117.45元；人均報銷760.7元，報銷補償率77.95%，藥品所占比例81.38%。
“富財政、窮百姓”
政府嘗試為全民醫(yī)療買單
神木，一個人口僅有40萬的陜北小縣，盡管在外鮮為人知，在陜西卻是赫赫有名。因為，該縣財政收入已連續(xù)多年位居陜西各縣之首。
神木縣縣長雷正西介紹，2008年，全縣財政總收入為72億元，2009年預(yù)計將超過100億元，但“富財政、窮百姓”，許多因病返貧、因無錢耽擱治療的事例仍在令人遺憾地頻繁發(fā)生。為了解決上述問題，神木縣出臺“全民免費醫(yī)療”制度。
這項制度于今年3月1日起實施。根據(jù)《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法（試行）》的規(guī)定，凡具有神木籍戶口并參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民，在定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)21所、縣級7所、市級5所、省級5所、北京6所醫(yī)院，縣級5所定點藥店）進行治療的，實行門診醫(yī)療卡和住院報銷制。每人每年可享受100元門診補助，門診醫(yī)療卡結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。住院報銷設(shè)定有起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報銷起付線為每人次200元，縣級醫(yī)院為每人次400元，縣境外醫(yī)院為每人次3000元。起付線以下（含起付線）的住院醫(yī)療費用由患者自付，起付線以上部分（自費藥物除外），在每人每年累計報銷費用不超過30萬元的情況下予以全額報銷。
被稱為“開國內(nèi)先河”的神木醫(yī)改模式一經(jīng)媒體報道，即引起社會廣泛關(guān)注。
贊揚者認(rèn)為，神木醫(yī)改不但顯示了該縣主政者執(zhí)政為民的理念和超常的勇氣與膽識，也為其他地方樹立了榜樣，特別是其“城鄉(xiāng)一體化”的實施方案具有破冰意義。反對者則認(rèn)為，神木醫(yī)改過于理想主義，“勇氣有余，務(wù)實不足”，沒有充分考慮到公民的道德風(fēng)險，也缺乏必要的監(jiān)控機制，大量“小病也要住院”、“病好了也不出院”的患者將使病房爆滿，沉重的醫(yī)療費用將使縣財政無力為繼，最終，醫(yī)改將走向夭折。
就在各方輿論普遍關(guān)注，爭議聲最為激烈的5月份的一天，由縣委書記郭寶成親自主持的神木縣委常委擴大會議召開，30余名縣級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人被召集，議題只有一項：討論“全民免費醫(yī)療”制度是否繼續(xù)堅持。
這次會議沒有出現(xiàn)想象中的激烈討論，大家意見高度一致，很快形成決議：制度必須堅定不移地實施下去，同時，也要不斷完善制度體系和監(jiān)控體系。
僅占全年惠民預(yù)算的1/8
雄厚財政實力保證改革推行
“我們承認(rèn)，在免費醫(yī)療制度實施頭兩個月，確實出現(xiàn)了病人數(shù)量猛增，個別醫(yī)院床位緊張的情況。據(jù)統(tǒng)計，在3月下旬到4月上旬住院病人達(dá)到了高峰，與同期相比增加了30%”，神木縣委常委、宣傳部長雷江聲說。
但他同時表示，“這些問題并未超出我們的設(shè)想，問題的出現(xiàn)也很正常。一方面是因為歷史欠賬多，許多之前無錢看病的患者，只有等到免費醫(yī)療制度實施后才可能住院治療。還有的病人是因為擔(dān)心政策不能持久，故而突擊看病。不過隨著時間的推移，人們的就醫(yī)需求恢復(fù)正常，對政策的持久實施產(chǎn)生信任后，床位緊張的狀況也就得到了緩解�！�
10月16日，記者來到擁有400張床位的神木縣醫(yī)院。院長麻保玉證實道，目前該院床位使用率約在95%左右，除內(nèi)科、感染科略顯緊張外，其他科室床位均有空余。另一家免費醫(yī)療定點醫(yī)院神華神東電力醫(yī)院院長高世堂也介紹說，醫(yī)院共有170張床位，住院病人目前穩(wěn)定在160人左右，“現(xiàn)在沒有病人住不了院的情況”。
郭永田說，即使在住院病人數(shù)量達(dá)到最高峰的時期，縣上也通過采取多種措施保證了急危重病人的及時入院治療。“我們要求所有定點醫(yī)院每個科室都必須預(yù)留2張急危重病人床位。對那些暫時不能住院的一般患者，我們要求接診醫(yī)生留下他們的聯(lián)系方式，一有空床馬上通知。同時，為了有效分流病患，鼓勵慢性病患者在門診就醫(yī)，我們2月初制定印發(fā)了‘慢性病門診治療全年限額報銷規(guī)定’，糖尿病、高血壓等23種慢性病實行全年限額報銷，數(shù)額自1800元至60000元不等。”
“至于對我縣財政是否能夠持續(xù)承受的擔(dān)心，其實大可不必。我們自2008年初開始進行了為期1年零3個月的調(diào)研論證，就資金費用反復(fù)測算，通過對2005年至2007年全縣醫(yī)藥費用狀況的核查，計算出2009年全縣醫(yī)藥費用大概需求在1.5億元至1.8億元之間。從這7個月的實際報銷數(shù)額上看，并未超出測算范圍。”雷江聲介紹：“2009年，我們計劃實施十大惠民工程，全部預(yù)算為13億元，‘全民免費醫(yī)療’僅為其中一項，1.5億元投入也只占其中的1/8�！�
據(jù)記者了解，得益于豐富的煤炭資源，神木縣域經(jīng)濟綜合實力目前位列全國第九十二位，西部第五位，陜西省第一位。2008年，該縣財政總收入72.27億元，其中地方財政收入17.19億元。雷江聲說，“雄厚的財力是免費醫(yī)療制度得以實施的基礎(chǔ)，同時，我縣人口僅有40萬，加上地處西部，醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)不太高，這也是財政能夠負(fù)擔(dān)得起的原因�！�
對醫(yī)院不定期抽查
避免過度醫(yī)療和醫(yī)院大處方
針對輿論普遍關(guān)注的患者過度醫(yī)療和醫(yī)院開大處方問題，郭永田坦承，這些問題的確存在，今后也還會出現(xiàn)，但“要說明的是，這些都只是極個別現(xiàn)象”。對于這些問題，神木縣“見招拆招”，正在逐步加以解決。
縣衛(wèi)生局今年1月出臺了《全民免費醫(yī)療實施細(xì)則（試行）》，對許多可能出現(xiàn)的問題規(guī)定了監(jiān)管辦法，其中明確要求嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用，對縣內(nèi)住院治療執(zhí)行住院日費用限額制，即一般住院患者平均每日總費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過200元，在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過400元，急、危、重患者在縣級醫(yī)院不得超過1600元（特殊檢查費、手術(shù)費除外）。
3月中旬制定了“住院單病種定額付費管理暫行辦法”，對剖宮產(chǎn)、闌尾炎等30個單病種進行了住院費用定額包干標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。郭永田說，目前住院患者的醫(yī)療費用先由患者墊付，出院時在醫(yī)院報銷，縣醫(yī)保辦和合療辦每月審核后再與醫(yī)院結(jié)算，如果醫(yī)院收費不合理，相應(yīng)費用將由醫(yī)院自己承擔(dān)。
同時，對定點醫(yī)院實行“個例查合理，綜合查指標(biāo)”的監(jiān)管制度，縣衛(wèi)生局每月組織專家不定期對醫(yī)院進行病案抽查，對其檢查、治療、用藥是否合理進行評審。設(shè)置了3個綜合考查指標(biāo)：自費藥品費用不能超過總藥品費用的10%；住院藥品費用不能超過住院總費用的50%；大型檢查設(shè)備檢查陽性率不得低于75%。
“我們對定點醫(yī)院實行準(zhǔn)入制和動態(tài)制，一年一考核，神木縣共有縣級醫(yī)院14家，目前定點醫(yī)院只有7家，如果哪家醫(yī)院在檢查考核中不合格，就會被淘汰出局。”郭永田說。
“一旦進入不了定點醫(yī)院，我們的飯碗就等于被砸了�！鄙袢A神東電力醫(yī)院副院長劉玉凱這樣回應(yīng)道。
盡管醫(yī)院被設(shè)置了種種管控措施，但麻保玉和高世堂都說，自己所屬醫(yī)院的收入不降反增�！白鳛槊赓M醫(yī)療定點醫(yī)院，我院的住院人數(shù)較以前增加了15%左右，雖然人均住院費用降低了幾百元，但總收入大概增加了10%�！备呤捞谜f。而作為神木縣唯一的公立醫(yī)院，神木縣醫(yī)院今年2月剛剛完成搬遷，新醫(yī)院的病床數(shù)由以前210張增加到了400張，“現(xiàn)在人均住院費用被要求控制在4000元以內(nèi)，較以前少了200元左右，但因為病人數(shù)大幅增加，所以醫(yī)院的總收入是增加的�！甭楸Ｓ窀嬖V記者，因為免費醫(yī)療制度的實施，使醫(yī)療資源得到擴大，這對醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益提升無疑都是推動力量。
而醫(yī)院和衛(wèi)生院的實際數(shù)據(jù)，也正好說明了這一狀況。據(jù)神木縣委宣傳部一位副部長介紹，神華神東電力醫(yī)院2008年第二、第三季度營業(yè)收入分別為230萬、235萬元，2009年第二、第三季度營業(yè)收入為253萬元、258萬元。麻家塔鄉(xiāng)衛(wèi)生院2008年1至9月住院42人，2009年1至9月住院59人；大保當(dāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年1至9月住院31人，2009年1至9月住院64人；沙峁鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年1至9月住院80人，2009年1至9月住院124人。
百姓受益，最擔(dān)心政策會變
能否推廣仍留待考察
在神木縣醫(yī)院內(nèi)一科病房，53歲的王雙堂看起來身體虛弱，同時患有肺氣腫、支氣管炎、胃腸炎等多種疾病的他，以前卻一直沒有住院好好治療過�！皼]有錢，看不起，實在扛不住了，就找個小診所輸幾天液�！蓖蹼p堂孤身一人，是農(nóng)村低保戶。自3月1日起，他分別在神木縣高新醫(yī)院、縣第二醫(yī)院和縣醫(yī)院住院�！霸诟咝箩t(yī)院住了19天，共花費6213元，報銷了5549元；在第二醫(yī)院住了18天，花費5728元，報銷5019元。現(xiàn)在縣醫(yī)院已經(jīng)住了9天。”王雙堂說，因為身體總不見好，所以轉(zhuǎn)了幾次院，住了較長時間，“免費醫(yī)療幫了大忙，否則哪里住得起？”
退休干部焦槐清掛好號后，安靜地坐在縣醫(yī)院門診樓候診區(qū)內(nèi)等著叫號。但當(dāng)記者提起有輿論對神木醫(yī)改表示質(zhì)疑的話題時，他的表情和語氣明顯激動起來：“書記、縣長不把錢用在這上面也是完全可以的，現(xiàn)在做了這件讓老百姓高興的事兒，為什么還要給他們潑冷水？”
“看病不花錢，想都不敢想”，許多神木人用最樸素的話語表達(dá)著內(nèi)心的喜悅，當(dāng)記者問及他們“最擔(dān)心的是什么”時，他們異口同聲：“擔(dān)心政策會變化�！�
雖然受訪的醫(yī)院院長們對本縣的免費醫(yī)療制度一致給予了高度評價，但對這一制度是否可以在全國范圍推廣，卻都保持著謹(jǐn)慎態(tài)度。高世堂就明確地說，神木的醫(yī)改模式十分超前，在神木縣域范圍內(nèi)是件好事，但要在全國推廣則存在許多問題。他認(rèn)為問題不單單是錢的方面，更為關(guān)鍵的是“在實現(xiàn)有效管控上有難度”，“全國范圍太大，各地情況不一，醫(yī)院之間也存在很多差異，而國家制定政策需要保持相對的穩(wěn)定，不像我們，可以根據(jù)情況的變化隨時進行調(diào)整。什么樣的制度措施能夠適用于所有地區(qū)，所有醫(yī)院，這是個大問題�！�
“由于我們是‘第一個吃螃蟹的人’，沒有經(jīng)驗可借鑒，加上政策實施的時間還不長，目前暴露出來的問題都是表面層次的，所以，這種模式是否存在真正深層次的矛盾，究竟有哪些問題是不可逾越的，這些都只能等到更長一段時間后，隨著實踐的不斷檢驗才能被發(fā)現(xiàn)，并逐步加以解決�！崩捉曊f，“我們特別希望社會能給我們充分嘗試的時間，哪怕最終證明是失敗的，起碼也能總結(jié)出許多有價值的東西來�！� |