所謂藥房托管，就是將醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)仍歸醫(yī)院，但經(jīng)營權(quán)交給托管的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)每月將銷售收入的35％至40％上繳醫(yī)院，保證醫(yī)院收益不受影響。藥房被托管的醫(yī)院不再參加藥品集中招標(biāo)采購，改由托管方統(tǒng)一采購。
    自2006年年初南京市推出藥房托管模式以來，截至目前，該市二甲及二甲以下156家醫(yī)院的藥房已幾乎全部實(shí)行了托管。力推這一模式的南京官方稱，藥房托管旨在切斷醫(yī)生和藥廠之間的利益聯(lián)系，遏制醫(yī)藥領(lǐng)域高發(fā)的商業(yè)賄賂現(xiàn)象，緩解老百姓看病貴問題。
    藥房托管，這個(gè)已經(jīng)在許多地方試行的改革舉措，能否真正切斷醫(yī)生和藥廠之間的聯(lián)系、進(jìn)而有效降低藥價(jià)？新模式會不會培育出新的利益集團(tuán)？盡管這一新模式在南京得到全面推廣，并隨后為其他地方的個(gè)別醫(yī)院復(fù)制推行，但社會各界對其質(zhì)疑從未停止過。有輿論甚至認(rèn)為南京藥房托管犯了方向性錯(cuò)誤。
    圍繞南京藥房托管而起的各種爭論，延續(xù)到了央視7日晚播出的《對話》節(jié)目。節(jié)目中，南京官方首次全面回應(yīng)上述質(zhì)疑。

托管藥房

    2006年的上海股市，南京醫(yī)藥從4月到11月間，市值增長近三倍，股票從3元多直接漲到8元多，平均每個(gè)月漲幅近20％。
    股市分析機(jī)構(gòu)認(rèn)為，南京醫(yī)藥在股市上的強(qiáng)勁表現(xiàn)，正源于南京市從去年4月份開始全面推開的藥房托管行動。至目前，南京醫(yī)藥在競標(biāo)中拿到了93％以上的醫(yī)院藥房托管權(quán)。
    按照南京藥房托管模式的設(shè)計(jì)，藥品零售價(jià)等于藥品中標(biāo)價(jià)加上順加加成。醫(yī)院從其銷售收入分成中拿出5％至10％讓利給患者，剩下的60％左右的銷售收入則包括托管醫(yī)藥商業(yè)公司和藥廠的成本與利潤。由于醫(yī)院分成比例一定，這一設(shè)計(jì)在保證醫(yī)院收益不受影響、患者得到讓利的情況下，刺激醫(yī)藥商業(yè)公司想辦法壓低進(jìn)藥價(jià)格，擠出利潤空間。
    在設(shè)計(jì)者看來，由于托管藥房后掌握了向醫(yī)院的供藥渠道，大大增加了醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)與藥廠談判的籌碼，壓低進(jìn)藥價(jià)格能保證醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)獲利，也能促使藥廠的利潤水平回歸正常。
    為將高價(jià)藥驅(qū)逐出醫(yī)院，江蘇省規(guī)定10元以內(nèi)藥品醫(yī)藥公司的購銷差價(jià)率為38％，10元至50元藥品的差價(jià)率為30％，50元至500元藥品的差價(jià)率為25％,500元以上藥品的差價(jià)率為18％。由于低價(jià)藥差價(jià)率高，用量大，就會刺激醫(yī)藥公司主動進(jìn)低價(jià)藥，而不是高價(jià)藥。因?yàn)楸M管高價(jià)藥差價(jià)絕對數(shù)大，但用量少，為醫(yī)藥公司帶來的收益反而不如低價(jià)藥。

推動者市紀(jì)檢委

    令人意外的是，藥房托管在南京的推動者竟然不是醫(yī)院的主管單位衛(wèi)生局，也非醫(yī)藥公司的主管單位藥監(jiān)局，而是南京市紀(jì)檢委。其初衷更大程度上是為了“遏制收送回扣、紅包、開單提成、亂收費(fèi)等醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)”，所抵制的主要是商業(yè)賄賂。南京市市委副書記、紀(jì)檢委書記陳紹澤是藥房托管的力推者。
    該市查處的一系列商業(yè)賄賂案促使這位紀(jì)檢委書記下定決心清肅藥品回扣現(xiàn)象。
    南京一家醫(yī)院藥房的兩個(gè)工作人員為“公平分配”回扣收入，竟然互相設(shè)置攝像頭監(jiān)控對方；2005年南京有5家醫(yī)院的院長或書記因收受賄賂而鋃鐺入獄。
    南京市紀(jì)檢委曾查處一家三甲醫(yī)院的神經(jīng)科，該科室一共有20名醫(yī)生，從2003年4月份到2006年5月份的三年多時(shí)間里，醫(yī)生們收受各種各樣的醫(yī)療回扣達(dá)200萬元。
    設(shè)計(jì)者認(rèn)為，藥房托管模式帶來的更重要的一個(gè)好處就是，由醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)托管藥房，相當(dāng)于在醫(yī)生和藥廠之間樹起了一道隔離墻，擠出了過去醫(yī)生處方回扣和醫(yī)藥代表提成這兩塊不當(dāng)?shù)美��?
    “現(xiàn)在醫(yī)藥購銷和醫(yī)療方面的這些不正之風(fēng)，比如藥品回扣、中間環(huán)節(jié)過多所增加的成本，最終都增加了藥品的費(fèi)用，要加在患者頭上。這樣一股不正之風(fēng)如果不剎掉，政府就是對老百姓不負(fù)責(zé)任�！标惤B澤說。

改革觸動了誰的利益

    推行者試圖通過設(shè)置隔離墻的方式，切斷醫(yī)生和藥廠之間的聯(lián)系，擠壓過去醫(yī)生和醫(yī)藥代表的不當(dāng)?shù)美�，減少藥品購銷中過多的中間環(huán)節(jié)。這無疑極大觸動了醫(yī)生和醫(yī)藥公司的既得利益。
    雨花區(qū)衛(wèi)生局局長錢頤對推行初期引發(fā)的強(qiáng)烈震蕩記憶猶新。那時(shí)雨花醫(yī)院藥房18位工作人員一起來找院領(lǐng)導(dǎo)談心，“別說談心了，18個(gè)人往那里一站，院長心里都得打鼓啊。他們站在那里講，如果你們真要實(shí)行藥房托管，我們就把藥房關(guān)起來，靜坐示威”。一些醫(yī)生和藥房工作人員甚至揚(yáng)言要抱著院領(lǐng)導(dǎo)跳樓。
    2006年4月藥房托管推行初期，主管副市長竟收到一封恐嚇信：你市長搞藥房托管就是斷掉我們的財(cái)路，如果讓我們活不下去，我們要下掉你的腿。
    “這說明改革觸動了太多人的利益。”陳紹澤說，醫(yī)生不當(dāng)利益這塊收入肯定降低，而且對于有的醫(yī)生來說是大大地降低了。南京市紀(jì)檢委查處的那家三甲醫(yī)院的神經(jīng)科，收入最高的的科主任每月6000元至8000元，甚至高達(dá)1萬元，但這些科主任工資單上的收入只有兩三千元。回扣收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于工資收入。
    陳紹澤表示，藥房托管過程中，那些利益受損的醫(yī)生以種種理由加以反對，包括托管后用藥安全得不到保障、急救藥得不到及時(shí)供應(yīng)等。

醫(yī)藥代表會徹底消失嗎

    改革固然艱難，但藥房托管是否真能徹底切斷醫(yī)生和藥廠之間的聯(lián)系，則一直是各界質(zhì)疑南京藥房托管模式的一個(gè)重要方面。
    中國醫(yī)藥競爭力研究中心主任李磊認(rèn)為，只要醫(yī)生處方和藥品銷售的利益關(guān)系仍然存在，醫(yī)生拿回扣還是難以杜絕。由于醫(yī)院按照銷售收入的40％分成，而醫(yī)生的工資和獎(jiǎng)金取決于醫(yī)院的收入狀況，這就驅(qū)動醫(yī)生仍然會繼續(xù)開大處方，醫(yī)藥代表也不會徹底消失。
    參加這期《對話》節(jié)目的多位嘉賓認(rèn)為，藥房托管并未改變處方權(quán)仍掌握在醫(yī)生手中這一事實(shí)。藥廠或代理商如果不想辦法打點(diǎn)讓醫(yī)生開處方，藥品即便進(jìn)了藥房，照樣賣不出去。
    《證券市場周刊》在報(bào)道中援引南京某醫(yī)院一位醫(yī)生的話說，只要新藥需要臨床推廣，就難以杜絕醫(yī)生的“回扣”，否則醫(yī)生可以不開這種藥。該周刊同時(shí)援引一位藥企產(chǎn)品經(jīng)理的話，藥房托管后，他并未停止在南京的醫(yī)院中做藥品臨床推廣。這位經(jīng)理表示，只要藥房里同類藥品有兩個(gè)以上，就勢必有競爭，為保證藥品銷售仍需和醫(yī)生搞好關(guān)系。
    陳紹澤正面回應(yīng)這些質(zhì)疑并表示，藥房托管模式下并不會形成上述利益驅(qū)動鏈。醫(yī)院固然希望營業(yè)收益越高越好，但醫(yī)藥公司的收益并不受營業(yè)額高低左右，而是取決于單個(gè)藥品利潤的最大化，兩者實(shí)現(xiàn)利益的取向不同。
    由于給醫(yī)院的分成比例一定，客觀上流通環(huán)節(jié)中的利潤空間已經(jīng)被擠壓，醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)要獲得預(yù)期收益，最好辦法就是壓低藥品進(jìn)價(jià)，控制藥品流通過程的成本。“托管的醫(yī)藥公司不會因?yàn)獒t(yī)院想要做大經(jīng)營額而去配合它。”陳紹澤表示，醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)院的利益關(guān)系雖然存在，但與醫(yī)生的利益鏈切斷了，醫(yī)藥代表到醫(yī)院活動的現(xiàn)象因此消失。
    南京市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，藥房托管還有一個(gè)好處，就是幫助紀(jì)檢部門把監(jiān)管對象集中到了醫(yī)藥公司托管的藥房和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，相對更易于監(jiān)管。
    節(jié)目現(xiàn)場，來自南京的一些醫(yī)院院長也表示，自藥房托管后，以前一家小醫(yī)院整天圍著幾十名醫(yī)藥代表的現(xiàn)象即告消失。不過，上述解釋并未說服多位來自醫(yī)藥界的嘉賓。浙江臺州中心醫(yī)院院長陳海嘯認(rèn)為，現(xiàn)在中國醫(yī)藥代表暫時(shí)“休眠”，其實(shí)是與新中國成立以來最嚴(yán)厲地打擊商業(yè)賄賂這個(gè)大氛圍有關(guān)，不獨(dú)南京的醫(yī)藥代表活動減少，全國其他地方亦然。

新模式催生新的利益鏈

    盡管遏制商業(yè)賄賂是南京推行藥房托管的初衷，但能否真正降低藥價(jià)、惠及民眾仍是評判藥房托管是否成功最重要的標(biāo)準(zhǔn)。多位醫(yī)藥界人士均擔(dān)心，南京藥房托管模式會刺激出新的利益鏈。
    重慶惠民醫(yī)療促進(jìn)會秘書長李捷認(rèn)為，醫(yī)院在藥品銷售收入中分成比例過高，這就會促使醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥商業(yè)公司之間形成一個(gè)新的利益共同體。
    “盡管按設(shè)計(jì)者的說法，醫(yī)藥公司追求單個(gè)藥品利潤的最大化，但醫(yī)藥公司仍會希望做大利潤空間大的藥品的銷售量。而這個(gè)取向跟醫(yī)院是一致的，醫(yī)院自然會鼓勵(lì)醫(yī)生多開這樣的藥�！崩罱菡f。
    武漢萬佳樂醫(yī)藥集團(tuán)董事長陳義軍曾專門到南京考察藥房托管，他目前在武漢試行另外一種不同的藥房托管模式。他認(rèn)為，南京模式給醫(yī)院的分成比例高達(dá)40％，會刺激醫(yī)院采取一系列的商業(yè)手段來提升利潤，最后受損的仍是老百姓。
    具體說來，同一類藥品有大廠家生產(chǎn)的品牌藥和小廠家生產(chǎn)的非品牌藥之分，品牌藥廠家給醫(yī)藥公司的折扣率低，比如合資藥廠一般給的折扣率最低也只有8．5折,而非品牌藥則反之，能給到4折甚至更低。而南京醫(yī)院的托管方要將藥房銷售額的40％左右交給醫(yī)院，托管后藥品還要降價(jià)幾個(gè)百分點(diǎn)，再加上藥房人員工資、獎(jiǎng)金等，成本一項(xiàng)占藥品收入比例近50％。
    陳義軍認(rèn)為，按照南京的設(shè)計(jì)，托管的醫(yī)藥公司現(xiàn)在購買合資藥廠的品牌藥勢必造成虧損，這就會驅(qū)動醫(yī)藥公司大量購買小廠家生產(chǎn)的高毛利的非品牌藥，導(dǎo)致非品牌藥大量替換品牌藥的情形出現(xiàn)。如此會剝奪醫(yī)生和患者在用藥上的選擇權(quán)。
    “醫(yī)藥公司可以把小廠家生產(chǎn)的非品牌藥的價(jià)格壓得很低，同時(shí)還能給廠家留出用以促銷的利潤空間。這也正是醫(yī)藥代表不可能徹底消失的真正原因。”陳義軍說。
    《證券市場周刊》在南京的調(diào)查似乎驗(yàn)證了陳義軍的擔(dān)心。該周刊記者經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些托管后的醫(yī)院藥房，部分進(jìn)口藥、合資藥、品牌藥已遭拋棄，取而代之的是一些缺乏市場競爭力的小藥廠的產(chǎn)品，其中一些藥甚至不在醫(yī)院公開的招標(biāo)藥品目錄中。
    南京市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴本報(bào)記者，目前非品牌藥替換品牌藥并不是普遍現(xiàn)象。他表示，醫(yī)院、政府和紀(jì)檢部門會對托管方形成多方監(jiān)管，以避免出現(xiàn)類似的情形。此外，老百姓對醫(yī)院的選擇事關(guān)醫(yī)院的競爭力，也會促使醫(yī)院嚴(yán)格把關(guān)。
    不過，有醫(yī)藥界人士指出，醫(yī)院可用多種辦法規(guī)避這種監(jiān)管。比如可以讓患者多做其他的化驗(yàn)、檢查，通過做大醫(yī)療和藥品收入這個(gè)總盤子來降低“藥占比”。此外，也可以通過把一張?zhí)幏椒殖蓛蓮堥_的辦法來規(guī)避對處方值的統(tǒng)計(jì)檢查。
    南京市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人也承認(rèn)，藥房托管模式并不能完全遏制相關(guān)方的利益沖動，利益博弈不可避免。但他強(qiáng)調(diào)，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)行體制尚未松動之前，藥房托管目前只能從藥品購銷環(huán)節(jié)上對各利益主體加以約束，并非徹底的醫(yī)藥分家，也不可能承擔(dān)醫(yī)改的所有預(yù)期目標(biāo)。