公立醫(yī)院至今仍占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的97%。公立醫(yī)院一方面壟斷了醫(yī)療的需求市場，一方面壟斷了藥品的銷售市場——由醫(yī)院控制的藥品零售占全部藥品銷售的80%以上。藥——醫(yī)——患，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個鏈條上的雙向壟斷、雙重嵌套的特殊地位，扭曲了正常的市場結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療市場的價格信號功能發(fā)生變化，顯示的是供方（醫(yī)方）偏好而非需方（患方）偏好，在資源的配置上造成“劣幣驅(qū)逐良幣”。
雙重壟斷的地位，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力實施“以藥養(yǎng)醫(yī)”；而國家財政對公共醫(yī)療事業(yè)投資的不足，更使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意愿實施“以藥養(yǎng)醫(yī)”；有關(guān)部門所出臺政策的默許和曖昧態(tài)度，則相當(dāng)于變相肯定和鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實施“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
對于這種局面，難道是折返回去，簡單地走向另一個極端，推行“醫(yī)藥分離”改革——將藥房從醫(yī)院剝離出去，禁止醫(yī)院賣藥就能夠解決的么？且不說醫(yī)藥合一有其專業(yè)上的必須性，范圍經(jīng)濟(jì)意義上的必要性，以及為患者提供醫(yī)療服務(wù)的便利性；在政府財政或者第三方資金沒有對醫(yī)院進(jìn)行補償承諾的情況下，貿(mào)然斬斷醫(yī)藥之間的聯(lián)系，無異于勒令醫(yī)院裁員。這種涉及重大人員變動的改革，絕對不能打無把握之仗。還有一種變通性的提法，就是讓醫(yī)院將其藥品收入上繳給上級主管部門進(jìn)行管理，由主管部門對這筆收入并針對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金缺口進(jìn)行統(tǒng)籌返還。這個建議背后的意圖更加可怕，實際是將游離于“醫(yī)——藥”零售利益鏈之外的衛(wèi)生部門拉進(jìn)這趟渾水，分食其利，官僚體制的慣性注定了一旦獲得好處再讓其出讓必定勢比登天。
追根溯源，醫(yī)改最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在醫(yī)院對藥品銷售的壟斷地位。走活這一步，滿盤皆活。醫(yī)院這種壟斷地位的獲得得益于政府的藥品分類管理體制，它限定了處方類藥物的專有銷售權(quán)，處方類藥物占到國內(nèi)整個藥物零售額的80%以上，又因為公立醫(yī)院占到全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的97%，所以，公立醫(yī)院就控制著絕大多數(shù)藥品的銷售業(yè)務(wù)。不放開處方藥零售權(quán)并允許社會藥店銷售處方藥，不繼續(xù)鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，不擴(kuò)大公費醫(yī)療和醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的范圍，則無法降低全社會對公立醫(yī)院的依賴度，無法打破公立醫(yī)院在藥品批發(fā)和銷售上的雙重壟斷定價地位，無法實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬藥房與社會藥店之間、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競爭，看病難、看病貴、發(fā)改委推動的藥品降價行動屢敗屢戰(zhàn)而藥品價格屢撲屢起的怪現(xiàn)狀就難以改變。
當(dāng)然，我也注意到一些醫(yī)院早已開始主動改革，將藥品收入壓縮到40%、30%，這是很不容易的，由于同時維持著醫(yī)療服務(wù)的低價格而顯現(xiàn)出較強的競爭優(yōu)勢，也吸引了大量患者就診。但這肯定不具有長期可持續(xù)性，因為整個市場的基本結(jié)構(gòu)不會因為幾家醫(yī)院的自主改革而發(fā)生變化，反倒是推動改革的醫(yī)院由于醫(yī)務(wù)人員工作量的增大而收入水平未必提高相同的程度，長此以往可能導(dǎo)致人力資源的流失，對改革產(chǎn)生厭倦和退縮情緒。因此，對這種醫(yī)改中的先行者，敬重之余，也不可估價過高、寄望過重。 |
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